最近接觸了兩個(gè)病例，更加深刻的體會(huì)了臨床思維的重要性：不能靠主觀臆斷和想象，要時(shí)刻把握證據(jù)安全前行。下面把兩個(gè)病例與大家分享，并有問(wèn)題請(qǐng)教。

　　第一個(gè)病例患者是我母親，不是我們心血管內(nèi)科疾病�；颊�54歲，7年前因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，行手術(shù)治療（右葉切除），術(shù)后病理回報(bào)甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)中損傷食管，后愈合。術(shù)后堅(jiān)持服用甲狀腺素片，未行碘131治療，規(guī)律復(fù)查甲功，結(jié)果不詳，末次復(fù)查甲功（2011-5-31）：FT3 5.09pmol/L，F(xiàn)T4 15.95pmol/L，TSH 1.58UIU/mL.2年前體檢未見(jiàn)明顯異常，10天前體檢胸片發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)影，查肺CT右肺下葉可見(jiàn)一2*2.1cm軟組織影，邊界光滑，甲狀腺CT見(jiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，肺門(mén)未見(jiàn)異常，骨ECT未見(jiàn)異常，腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常，肝膽胰脾雙腎B超未見(jiàn)異常，抗炎治療9天后復(fù)查胸片無(wú)明顯變化。既往10年前因子宮肌瘤行子宮次全切除。查體無(wú)陽(yáng)性體征。

　　我曾拿著片子就診多家醫(yī)院的專(zhuān)家，包括我研究生的附屬醫(yī)院，咨詢(xún)了胸外科、腫瘤內(nèi)科、CT室等科室的多名醫(yī)生，其中包括部分碩士研究生導(dǎo)師，他們的結(jié)論是：結(jié)合既往病史，肺部疾患為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，已屬晚期，不建議手術(shù)治療。

　　我是一名心血管內(nèi)科醫(yī)生，不是相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生，我不太懂腫瘤方面的相關(guān)知識(shí)，我有三點(diǎn)想法可能比較幼稚，但他們誰(shuí)也沒(méi)有給我一個(gè)說(shuō)服我的解釋?zhuān)?.排除情感原因心平氣和的說(shuō)，我沒(méi)有看到肺多發(fā)結(jié)節(jié)，只看到右肺下葉的那一個(gè)軟組織影，至于他們提及的多發(fā)結(jié)節(jié)我認(rèn)為不能排除是血管影可能，并且如果是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，不太會(huì)有單一一個(gè)轉(zhuǎn)移灶吧，至于某醫(yī)生說(shuō)的甲狀腺癌可以有這樣的轉(zhuǎn)移特征，我認(rèn)為“可以”和“事實(shí)”是有差距的；2.甲狀腺癌中甚至所有的癌癥中以乳頭狀癌預(yù)后最好，我查的文獻(xiàn)中多是髓樣癌等轉(zhuǎn)移，乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的極少見(jiàn)；3.最關(guān)鍵的，自發(fā)病以來(lái)手術(shù)后7年余，這么久只轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)了一個(gè)葡萄大小的東西，長(zhǎng)的太慢了。

　　基于上述三個(gè)問(wèn)題的不能完滿(mǎn)回答，就連是不是肺部原發(fā)腫瘤的問(wèn)題也沒(méi)有明確，我決定行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢，結(jié)果回報(bào)：懷疑為癌，但具體種類(lèi)、分型不詳。拿著病理片子和影像學(xué)檢查到上級(jí)醫(yī)院也沒(méi)有更進(jìn)一步的結(jié)論，穿刺的標(biāo)本太少了！除了PET-CT太貴做不起我做了所有我能做的東西�，F(xiàn)在面對(duì)著四個(gè)可能：1.肺部良性腫瘤或炎性假瘤、結(jié)核球等；2.轉(zhuǎn)移癌；3.小細(xì)胞肺癌；4. 非小細(xì)胞肺癌。對(duì)于手術(shù)治療，第一種可能不必做，第二種不能做，第三種不是首選，只有第四種有意義。如果做手術(shù)，很可能花了很多錢(qián)，受了很多罪，沒(méi)取得相應(yīng)的回報(bào)。最后我還是決定像***一樣做了，右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌，TNM分期I期。

　　這真是一個(gè)不大疑難的病例，各位專(zhuān)家在臨床上看到的比這疑難的多得是，可是患者虧著有一個(gè)學(xué)醫(yī)的兒子，要不就錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。從肺部轉(zhuǎn)移癌到肺癌I期差距甚遠(yuǎn)，包括首診醫(yī)師、附屬醫(yī)院的教授們都守著自己想好的疾病發(fā)展過(guò)程中，可惜病人并不是按他們的設(shè)想生病的。不是想譴責(zé)誰(shuí)，希望同道們多仔細(xì)想一下，你的結(jié)論能說(shuō)服你自己?jiǎn)幔恳驗(yàn)槲覀兊囊粋�(gè)診斷結(jié)論就有可能延誤一個(gè)良好的時(shí)機(jī)，讓一個(gè)有機(jī)會(huì)的病人很可惜的失去救治！

　　最后請(qǐng)教各位腫瘤科、病理科專(zhuān)家一個(gè)問(wèn)題：我母親出院診斷：肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌，TNM分期I期，出院醫(yī)囑未建議放、化療，只建議3個(gè)月后復(fù)查。我翻看了一下2010年的非小細(xì)胞肺癌的中國(guó)指南，也建議Ia期的患者術(shù)后不建議放、化療，只是隨診觀察就可以了。但病理報(bào)的很模糊，只說(shuō)是神經(jīng)內(nèi)分泌癌，這種包括了部分大細(xì)胞癌，小細(xì)胞肺癌，類(lèi)癌，不典型類(lèi)癌、巨細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，預(yù)后及后續(xù)治療措施差距極大。我想請(qǐng)問(wèn)：有沒(méi)有方法對(duì)其進(jìn)一步明確屬于那一種神經(jīng)內(nèi)分泌癌？需不需要行預(yù)防性化療，什么方案，多少療程呢？

　　第二個(gè)病例是我前幾天夜班值班時(shí)收的一個(gè)病人。患者2周前行動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩（最低心率29次/分，平均心率48次/分），竇性停搏（最長(zhǎng)RR間期2245mg，RR間期大于2000ms的停搏發(fā)生次數(shù)126次）。行永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，于5天前拆線出院。2小時(shí)前患者睡眠中突發(fā)胸骨后劇烈疼痛，起始即達(dá)疼痛高峰，伴大汗、心悸，無(wú)肩背部放射痛，持續(xù)1小時(shí)不能緩解，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不靈、抽搐，無(wú)腹痛、腰痛，急來(lái)我院門(mén)診就診。查心電圖示起搏器起搏功能良好，心肌酶、肌鈣蛋白未見(jiàn)異常（發(fā)病1小時(shí)）。查體：脈搏：62次/分，雙上肢血壓無(wú)差別，血壓 138/82mmHg，雙下肢血壓無(wú)差別，血壓163/92mmHg.桶狀胸，雙肺呼吸音清，雙肺底少許濕羅音。心界叩診不大，心率62次/分，心律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。心電圖示起搏心律，心率60次/分。

　　當(dāng)時(shí)我的心里有下面幾個(gè)與胸痛相關(guān)的診斷：1.氣胸。雖有桶狀胸，長(zhǎng)期吸煙史，但是疼痛部位、誘發(fā)因素不對(duì)，而且雙肺呼吸音清晰，叩診沒(méi)有鼓音，基本排除，胸片也得到了證實(shí)；2.肺栓塞。疼痛部位不對(duì)，無(wú)呼吸困難、咯血等癥狀，聽(tīng)診第二心音無(wú)亢進(jìn)，查D二聚體陰性，血?dú)夥治鰺o(wú)低氧血癥，可基本排除；3.起搏器穿孔。心界不擴(kuò)大，聽(tīng)診無(wú)心音遙遠(yuǎn)，起搏器起搏功能良好，肌鈣蛋白不高，暫不考慮，其后的起搏器功能檢測(cè)、心臟超聲也證實(shí)了。4.主動(dòng)脈夾層。發(fā)病情況有相似地方，雖然血壓不是非常高，但也不能完全排除，當(dāng)時(shí)處理也是按這個(gè)疾病處理的，給予硝普鈉泵入，把血壓控制在110—120/60—70mmHg，疼痛也確實(shí)有所緩解。5.冠心病。發(fā)病后持續(xù)疼痛1小時(shí)以上，超過(guò)心絞痛發(fā)作時(shí)間，但是查心肌酶、肌鈣蛋白都沒(méi)升高，雖然不在酶峰期查的，但是肌紅蛋白也沒(méi)升高，包括發(fā)病后5小時(shí)、8小時(shí)的心肌酶、肌鈣蛋白也都沒(méi)升高，更何況之前不能排除主動(dòng)脈夾層，心電圖都是起搏心電圖不能提供相應(yīng)的信息，可能性排在第二位。但是結(jié)合之前起搏器病史，不能除外右冠病變，導(dǎo)致心率減慢，此次胸痛發(fā)作。6.其他如心臟神經(jīng)官能癥等暫不考慮。這個(gè)診斷思路也是我的習(xí)慣：先排除治療的禁忌癥，排除致死率、致殘率高的疾病。雖然主動(dòng)脈夾層及其所致心肌梗死只占一小部分，但治療上卻是截然不同的兩個(gè)方向，必須先予排除。

　　后來(lái)查胸主動(dòng)脈增強(qiáng)CT同時(shí)完成冠脈CT，未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，但是報(bào)告回報(bào)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈附壁血栓（我和主任都沒(méi)看出來(lái)），冠脈CT未見(jiàn)明顯狹窄。開(kāi)始給予阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素抗血栓，他汀調(diào)脂，硝酸酯類(lèi)擴(kuò)冠等治療，仍有胸痛發(fā)作，伴大汗。最后決定行冠脈造影：主干沒(méi)問(wèn)題，前降支斑塊，狹窄＜50%，右冠斑塊，回旋支兩處狹窄＞90%.于回旋支置入兩枚支架后胸痛未再發(fā)作。

　　這個(gè)病人有點(diǎn)特殊，question：1.心電圖為起搏心律，不能有效判斷是否為心肌缺血所致胸痛，請(qǐng)教各位戰(zhàn)友這樣的病例除了冠脈造影還有什么辦法可以明確診斷，冠脈CT有時(shí)也不可靠啊。2.本患做胸主動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈附壁血栓，這樣在行冠脈造影走導(dǎo)管時(shí)可能把血栓碰下來(lái)造成栓塞，是否應(yīng)該抗血栓一段時(shí)間后再做？多長(zhǎng)時(shí)間合適？3. 之后好不容易查了幾份圖發(fā)現(xiàn)自主心律，V3—4導(dǎo)聯(lián)T波導(dǎo)致，但支架前后心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變。本次患者胸痛是因?yàn)楣谛牟�、心肌缺血胸痛嗎？還是因?yàn)槟撤N原因造成的動(dòng)脈附壁血栓？