Ａ一般注意事項(xiàng)

1.加用孕激素。在雌激素應(yīng)用周期中加用孕激素10天或10天以上的研究報(bào)道，該法較單用雌激素治療可減少子宮內(nèi)膜增生。對(duì)子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)和生化研究提示，應(yīng)用10-14天的孕激素可使子宮內(nèi)膜完全成熟，減少可能發(fā)生的增生變化。然而，在雌激素替代治療中應(yīng)用孕激素可能有危險(xiǎn)性。潛在的危險(xiǎn)包括對(duì)脂蛋白代謝的副作用、葡萄糖耐量降低及可能增強(qiáng)乳腺上皮組織的有絲分裂活性，但幾乎沒(méi)有流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)這一點(diǎn)（見(jiàn)注意事項(xiàng)下節(jié)）。選擇孕激素及其應(yīng)用劑量和方法有利于減少這些副作用，但這些結(jié)果還有待進(jìn)一步研究。

2.心血管危險(xiǎn)性。對(duì)絕經(jīng)后婦女，雌激素替代治療與心血管疾病減少的因果關(guān)系尚未證實(shí)。更進(jìn)一步講，加用孕激素的有益作用尚待證實(shí)。在一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)中，大多數(shù)病人為試驗(yàn)檢查證實(shí)為冠心病的老年絕經(jīng)婦女(試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)的平均年齡為67歲)。以雌激素/孕激素治療后，在平均4.1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)冠心病(死亡或非致命性心肌梗塞)復(fù)發(fā)的總發(fā)病率沒(méi)有降低。試驗(yàn)檢查證實(shí)為冠心病被定義為出現(xiàn)以下一項(xiàng)或幾項(xiàng)：曾患有心肌梗塞、曾進(jìn)行過(guò)經(jīng)皮血管再造術(shù)、曾進(jìn)行過(guò)冠脈搭橋手術(shù)、血管造影顯示1個(gè)或多個(gè)主冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)50%以上阻塞。在治療的第1年，治療組冠心病的發(fā)病率高于安慰劑組，第3-5年，治療組冠心病的發(fā)病率低于安慰劑組。隨后在對(duì)患有冠心病的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行的流行病學(xué)研究中也發(fā)現(xiàn)同樣的趨勢(shì)。一項(xiàng)進(jìn)行中的大規(guī)模隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的早期觀察認(rèn)為，與安慰劑組相比，無(wú)冠心病病史的婦女單獨(dú)服用雌激素或同時(shí)服用孕激素后，其在試驗(yàn)初期發(fā)生心臟病、中風(fēng)和靜脈血栓栓塞的比率略高。但隨著試驗(yàn)的進(jìn)行，這一差別趨向減少，并可不復(fù)存在。建議醫(yī)生權(quán)衡每個(gè)病人采用本療法潛在的利弊。近年來(lái)，許多已發(fā)表的文獻(xiàn)提示，絕經(jīng)后不加孕激素的口服雌激素替代治療與婦女心血管疾病降低之間可能有因果關(guān)系。雖然有許多評(píng)估其統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性的觀察研究報(bào)道，雌激素服用者冠心病的危險(xiǎn)性和相關(guān)的死亡率可下降20%-50%，但以下是在解釋這些報(bào)道時(shí)必須考慮的：(1)由于這些研究中僅一項(xiàng)是隨機(jī)的，且樣本太小，以至不能得到具顯著意義的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，所有相關(guān)研究可發(fā)生偏差。因此，冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)性的降低不能肯定地歸于雌激素替代治療。這可能是由研究婦女的生活方式和醫(yī)學(xué)方面的特征所致，因?yàn)槭茉囌呤墙】祴D女。一般來(lái)講，與未接受雌激素治療者相比，接受治療的婦女均有較高的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)收入和教育狀況，體態(tài)更苗條，更具活力，可能經(jīng)過(guò)手術(shù)絕經(jīng)，患糖尿病的可能性小。雖然有些研究試圖控制這些選擇因素，但是往往是合理設(shè)計(jì)的隨機(jī)試驗(yàn)不能證實(shí)由那些嚴(yán)謹(jǐn)性較差的研究設(shè)計(jì)所提出的有益設(shè)想。因此，正在進(jìn)行和將進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)可能不能證實(shí)這一顯而易見(jiàn)的優(yōu)點(diǎn)。(2)目前的醫(yī)療實(shí)踐常包括對(duì)有完整子宮的婦女加用孕激素治療（見(jiàn)警告和注意事項(xiàng)）。尚不清楚加用孕激素對(duì)缺血性心肌病的危險(xiǎn)性的影響，但是所有能用于臨床的孕激素至少可逆轉(zhuǎn)雌激素對(duì)高密度脂蛋白和低密度脂蛋白膽固醇的某些有益作用。(3)目前尚不清楚孕激素對(duì)乳腺癌的危險(xiǎn)，已有的流行病學(xué)證據(jù)提示，孕激素不能降低長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素替代療法引起的中度增加的乳腺癌發(fā)病率(見(jiàn)警告)。因?yàn)橐阎凶訉m的婦女長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素會(huì)使子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加，醫(yī)生常建議這些婦女必須同時(shí)服用孕激素和雌激素。當(dāng)考慮用雌激素和孕激素作為激素替代治療時(shí)，要?jiǎng)窀驷t(yī)生和病人權(quán)衡加用孕激素的利弊。需有大規(guī)模的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)及進(jìn)一步的流行病學(xué)研究以澄清這些觀點(diǎn)。

3.體格檢查。在開(kāi)始用雌激素治療之前，要取得完整的病史及家族史。治療前及周期性的體格檢查必須特別注意包括血壓、乳房、腹部和盆腔器官，以及巴氏涂片試驗(yàn)。作為常規(guī)，在未對(duì)病人復(fù)查時(shí)，開(kāi)具雌激素處方不能超過(guò)1年。

4.高凝狀態(tài)。有研究表明，用雌激素替代治療的婦女有高凝狀態(tài)，主要與抗凝血酶活性下降有關(guān)。這一作用似呈劑量和用藥時(shí)間依賴性，但不如口服避孕藥明顯。與絕經(jīng)前婦女相比，絕經(jīng)后婦女也有凝血參數(shù)基礎(chǔ)水平增高的趨勢(shì)。有報(bào)道認(rèn)為，絕經(jīng)后低劑量美雌醇可使血栓栓塞危險(xiǎn)性增加，雖然大多數(shù)研究（主要是結(jié)合型雌激素應(yīng)用者）報(bào)道無(wú)此危險(xiǎn)性升高。對(duì)以前曾有血栓栓塞疾病的婦女的高凝狀態(tài)無(wú)足夠的資料。

5.家族性高脂蛋白血癥。有家族性脂蛋白代謝缺陷的病人，雌激素治療會(huì)大量增加甘油三酯而導(dǎo)致胰腺炎和其他并發(fā)癥。

6.體液潴留。雌激素可導(dǎo)致某種程度的體液潴留，加重下列病情，如哮喘、癲癇、偏頭痛，心腎功能不全，必須密切觀察。

7.子宮出血和乳房痛。有些病人可出現(xiàn)意外的雌激素刺激癥狀，如異常子宮出血和乳房痛。

8.肝功能損害。肝功能損害的病人可能影響雌激素的代謝，應(yīng)慎用。

9.子宮纖維瘤。在雌激素應(yīng)用期間，使用前已經(jīng)存在的子宮平滑肌瘤的體積可增大。

10.低鈣血癥。在患有與骨代謝疾病相關(guān)的嚴(yán)重低鈣血癥的病人，應(yīng)慎用雌激素。

11.根據(jù)口服避孕藥得到的資料顯示，在進(jìn)行可能增加血栓栓塞疾患危險(xiǎn)性的手術(shù)前4周或長(zhǎng)期不活動(dòng)時(shí)，應(yīng)停止使用雌激素(見(jiàn)警告)。

B. 實(shí)驗(yàn)室檢查。為了減輕這些適用病人上觀察到的癥狀，最適宜的方法是根據(jù)臨床反應(yīng)，而非實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，采用最小劑量的雌激素。然而，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松，請(qǐng)見(jiàn)劑量和用法。

C. 致癌，致突變及對(duì)生育力的損害。在動(dòng)物，長(zhǎng)期持續(xù)使用天然或合成雌激素可使乳腺癌、子宮癌、宮頸癌、陰道癌、睪丸癌及肝癌發(fā)生率增加。

（見(jiàn)禁忌癥和警告）。

孕婦及哺乳期婦女用藥

妊娠期藥物應(yīng)用范疇X。在妊娠期間禁用雌激素。(見(jiàn)禁忌癥和方框內(nèi)警告)。哺乳母親。作為一般原則，對(duì)任何藥物，哺乳母親僅在必須時(shí)才可服用，因?yàn)樵S多藥物可分泌入乳汁。另外，已知哺乳母親服用雌激素可降低乳汁的質(zhì)量和數(shù)量。