穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛的綜合治療措施包括：減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；藥物治療；冠脈內(nèi)介入治療；外科手術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

（一）一般治療

發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。平時(shí)應(yīng)盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素，如過度的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等，冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食特別一次進(jìn)食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；處理誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病，治療高血壓、糖尿病、血脂紊亂等，減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。

（二）藥物治療

用于穩(wěn)定型心絞痛的藥物包括調(diào)脂藥物、抗血小板制劑、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類和鈣拮抗劑等。能夠控制和改善心絞痛發(fā)作的藥物主要是硝酸酯類（包括硝酸甘油、消心痛等）、β阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（合貝爽）。另外高血壓的降壓治療、調(diào)血脂的他汀類藥物治療以及抗血小板的阿司匹林治療對(duì)于降低穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率和致殘率的證據(jù)充分，也作為心絞痛的主要藥物治療措施。

（三）介入治療

主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的支架植入術(shù)，尤其是新型支架的應(yīng)用，介入治療不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。

冠脈內(nèi)介入治療的適應(yīng)證：①單支冠脈嚴(yán)重狹窄，有心肌缺血的客觀依據(jù)，病變血管供血面積較大者；②多支冠脈病變，但病變較局限者；③近期內(nèi)完全閉塞的血管，血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)有存活心肌，遠(yuǎn)端可見側(cè)枝循環(huán)者；④左心室功能嚴(yán)重減退（左心室射血分?jǐn)?shù)<30%）者，冠狀動(dòng)脈病變適合的情況；⑤冠脈搭橋術(shù)后心絞痛；⑥PTCA術(shù)后再狹窄。

（四）外科治療：主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，或游離內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善該冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。

手術(shù)適應(yīng)證：①冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動(dòng)脈左主干病變；③不適合于行介入治療的病人；④心肌梗死合并室壁瘤，需要進(jìn)行室壁瘤切除的病人；⑤狹窄段的遠(yuǎn)斷管腔要通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。

不穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛是嚴(yán)重的具有潛在危險(xiǎn)性的疾病，對(duì)其處理的第一步首先應(yīng)是快速檢查評(píng)估危險(xiǎn)性，并立即開始抗缺血治療。對(duì)中危和高危的病人應(yīng)立即住院進(jìn)一步評(píng)估、監(jiān)測(cè)、綜合治療，對(duì)于低?；颊呖梢栽诩痹\觀察一段時(shí)間后，行無創(chuàng)性檢查評(píng)價(jià)心肌缺血，結(jié)果陰性可以門診隨訪觀察治療。

（一）中、高?；颊叩奶幚?。應(yīng)該住院按急性心肌梗死進(jìn)行處理，這類病人癥狀發(fā)作頻繁，一般可有心衰、血壓低，心電圖改變明顯，心臟生化標(biāo)記物升高。主要措施包括：

1. 一般處理：臥床休息、鎮(zhèn)靜，CCU監(jiān)護(hù)，對(duì)高危者應(yīng)該至少監(jiān)護(hù)24小時(shí)。

2. 抗心肌缺血治療

硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑是常用的治療藥物，都可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀。

3. 抗血栓治療

目前主要有抗血小板和抗凝兩種治療方法，抗血小板的常用藥物有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑。抗凝的主要藥物有肝素和低分子肝素，戊糖和水蛭素也已用于臨床。

4. 其它藥物治療：硝酸甘油不能緩解胸痛或出現(xiàn)肺瘀血或躁動(dòng)時(shí)，可靜脈應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)靜藥。ACEI類用于有左心收縮功能障礙、血壓仍偏高，以及合并糖尿病的患者。 他汀類適用于各種類型冠心病的1級(jí)和2級(jí)預(yù)防及穩(wěn)定斑塊，也越來越更廣泛的應(yīng)用于冠心病的治療。

5. 冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療

目前總的趨勢(shì)傾向于采取早期介入治療方案，特別是對(duì)于24h內(nèi)有心肌缺血發(fā)作的患者，早期行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變，進(jìn)行早期血管重建治療包括心臟支架植入術(shù)和外科手術(shù)搭橋術(shù)，都是積極有效地措施。

（二） 低危患者的處理

這組患者可以院外門診治療，表現(xiàn)癥狀、體征輕，心電圖改變輕、沒有心臟生化標(biāo)記物升高。治療的措施是抗血小板，抗缺血，治療心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，嚴(yán)格控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化ABCDE的長(zhǎng)期預(yù)防方案，達(dá)到改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期的主要目標(biāo)。但是與穩(wěn)定性心絞痛相比需要密切隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)早期不穩(wěn)定的因素，積極處理。