支持治療

再障患者輸注紅細(xì)胞和血小板對(duì)于維持血細(xì)胞計(jì)數(shù)是必需的。

輸血以能改善患者貧血癥狀，緩解缺氧狀態(tài)為宜，無(wú)需將血紅蛋白水平糾正至正常值。一般在HbL時(shí)輸注，或伴有難以耐受的貧血癥狀。老年（>65歲）、代償反應(yīng)能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、發(fā)熱、疼痛等）、氧氣供應(yīng)缺乏加重（如失血、肺炎等），這些情況下，可放寬輸注閾值，不必Hb<60g/L。盡量輸注輸紅細(xì)胞，全血無(wú)紅細(xì)胞時(shí)可以考慮，具體量隨病情而定。即使再障患者白細(xì)胞或/及血小板數(shù)減少，其貧血都應(yīng)該輸濃縮紅細(xì)胞，而不是輸全血。有發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)者，控制輸注速度，2～4小時(shí)予以1個(gè)單位紅細(xì)胞（最好是濃縮紅細(xì)胞），可適當(dāng)予以利尿劑。擬行異基因造血干細(xì)胞移植者應(yīng)輸注經(jīng)輻照后的紅細(xì)胞和血小板。

建議存在血小板消耗危險(xiǎn)因素者[感染、出血、使用抗生素或抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白/抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白（ATG/ALG）等]或急性期的重型再障者預(yù)防性輸注點(diǎn)為20×109/L，而病情穩(wěn)定者預(yù)防性輸注點(diǎn)為10×10^9/L?；顒?dòng)性出血可能發(fā)展為大出血，應(yīng)輸注濃縮血小板。已發(fā)生嚴(yán)重出血，內(nèi)臟如胃腸道出血、血尿，或伴有頭痛、嘔吐、顱壓增高的癥狀，顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)即刻輸注濃縮血小板。輸注單采或濃縮血小板。

應(yīng)盡量減少輸血，延長(zhǎng)輸血間期，避免發(fā)生輸血性血色病。

為減少同種異體免疫、輸血傳播性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，建議輸注去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞和血小板。產(chǎn)生抗血小板抗體，導(dǎo)致無(wú)效輸注者應(yīng)輸注HLA配型相合的的血小板。家庭成員之間直接供應(yīng)血及血小板是可以使受血者被致敏，而對(duì)家庭成員造血干細(xì)胞供者發(fā)生移植物排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。但患者產(chǎn)生多種HLA抗體而又急需血小板，而某個(gè)家庭成員能夠提供最相合的血小板，可以作為例外情況緊急輸注用。

預(yù)防出血除輸注血小板外，使用保持口腔衛(wèi)生、口服止血藥物、雄激素激素控制月經(jīng)等措施，也有所幫助。

骨髓移植者及受者的CMV均為陰性，則應(yīng)繼續(xù)予患者輸注CMV陰性的血液制品。

ATG治療期間及治療后是否一定要輸注輻照血制品尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

對(duì)于粒缺患者危及生命者可以輸注白細(xì)胞，粒細(xì)胞輸注輔助抗生素治療可取得較好的療效。粒細(xì)胞輸注的治療量為最少1次1×10^10/次，可使成人的血液循環(huán)中白細(xì)胞增加2×10^9左右。粒細(xì)胞輸注的指征為：中性粒細(xì)胞持續(xù)<0.5×10^9/L，不能控制的細(xì)菌和真菌感染或伴感染征象患者經(jīng)廣譜抗生素及抗真菌等治療48小時(shí)以上仍無(wú)療效，骨髓髓系細(xì)胞低增生。粒細(xì)胞半衰期短（6～8小時(shí)），需連續(xù)輸注，一般為5～7天。輸注粒細(xì)胞愈多，在感染灶內(nèi)分布亦愈多，效果愈好，故應(yīng)保證數(shù)量足夠。白細(xì)胞輸注相關(guān)并發(fā)癥如發(fā)熱、HLA同種異體免疫反應(yīng)和輸血相關(guān)性肺損傷等應(yīng)被確切關(guān)注和預(yù)防。

造血生長(zhǎng)因子

僅使用G-CSF、EPO等造血生長(zhǎng)因子對(duì)再障患者行促造血治療，臨床無(wú)顯著效果，因此而延誤免疫抑制治療或骨髓移植等有效治療手段很不值得。

皮下注射G-CSF 5μg/kg/d，可能刺激骨髓中殘留的粒細(xì)胞或者粒細(xì)胞的功能，但不推薦將GM-CSF應(yīng)用于再障患者重癥感染的治療，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致嚴(yán)重出血及其他嚴(yán)重毒性反應(yīng)。G-CSF對(duì)造血干/祖細(xì)胞有動(dòng)員作用，而造血細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期后對(duì)免疫因素?fù)p傷敏感性增加，有鑒于此，長(zhǎng)期大量使用G-CSF應(yīng)在使用了足夠的免疫抑制治療的前提下。

初步資料顯示IST聯(lián)合G-CSF或/和EPO治療重型再障能夠減少感染幾率，最終提高生存率，值得進(jìn)行多中心前瞻性對(duì)照研究。但是長(zhǎng)期使用造血生長(zhǎng)因子的安全性尚未建立。

IL-11或TPO在再障患者中促進(jìn)巨核細(xì)胞和血小板生長(zhǎng)的作用仍有待證實(shí)。

其他保護(hù)措施

預(yù)防感染應(yīng)注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，重型再障保護(hù)性隔離；避免出血，防止外傷及劇烈活動(dòng)；杜絕接觸危險(xiǎn)因素，包括對(duì)骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物；必要的心理護(hù)理。

再障患者可以發(fā)生細(xì)菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于嚴(yán)重和長(zhǎng)期的中性粒細(xì)胞減少可以發(fā)生致命性的曲霉菌感染。對(duì)于中性粒細(xì)胞<0.2×10^9/L者需預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物并且注意飲食避免細(xì)菌及真菌污染。中性粒細(xì)胞（0.2-0.5）×10^9/L者預(yù)防用藥利弊尚難確定，依患者既往感染情況定。

重型再障患者應(yīng)住院被單獨(dú)隔離，有條件者可使用層流病房。定期口腔護(hù)理，如洗必泰清潔口腔。預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物：聯(lián)合兩種口服不吸收的抗生素如新霉素和多粘菌素或喹諾酮類抗生素。但應(yīng)注意喹諾酮可能耐藥和誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥。環(huán)丙沙星可以引起白細(xì)胞減少，這亦不利于感染的治療。兒童患者沒(méi)有預(yù)防性應(yīng)用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)方案，喹諾酮類抗生素不能應(yīng)用于兒童，可以使用頭孢菌素。

再障患者真菌感染的預(yù)防應(yīng)包括曲霉菌在內(nèi)，應(yīng)選擇有足夠血藥濃度和抗菌活性的藥物，如伊曲康唑口服液。

移植的再障患者及ATG治療者應(yīng)予以預(yù)防性抗病毒治療，如阿昔洛韋。骨髓移植后需預(yù)防性抗肺囊蟲(chóng)治療，如SMZco，但ATG治療者不必常規(guī)應(yīng)用。

與再障患者積極溝通，和其家人、朋友一起為提供心理方面支持。由于再障是慢性經(jīng)過(guò)，且對(duì)治療反應(yīng)慢易在疾病早期給患者造成壓力。病情恢復(fù)超過(guò)6個(gè)月以上，應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明有時(shí)恢復(fù)可以是一年或更長(zhǎng)，延遲恢復(fù)并不少見(jiàn)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，不能放棄或隨意改用其他不適合的方法/藥物。

治療感染

再障患者發(fā)熱需要立即住院治療，應(yīng)按照中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的治療原則來(lái)處理患者。發(fā)熱患者應(yīng)行肺部和鼻竇的檢查，包括X線片和CT掃描。肺部和鼻竇感染者常存在真菌感染。

一般抗生素推薦聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如β-內(nèi)酰胺類抗生素+氨基糖苷類，有培養(yǎng)結(jié)果后，依藥敏情況再選擇針對(duì)性抗生素。藥物的選擇還應(yīng)參考既往患者的感染史和抗生素應(yīng)用情況。

持續(xù)發(fā)熱者則早期應(yīng)用全身性抗真菌治療。再障患者中性粒細(xì)胞減少時(shí)間長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)曲霉菌感染則很難治愈。診斷為真菌感染者應(yīng)全身性使用一線抗真菌藥物，懷疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦應(yīng)全身性使用一線抗真菌藥物。兩性霉素一般不做長(zhǎng)期應(yīng)用，以避免其腎毒性，應(yīng)該選擇脂質(zhì)體兩性霉素，或能夠覆蓋曲霉菌的三唑類、棘白霉素類抗真菌藥物。

最新的薈萃分析顯示，及時(shí)的IST是有效降低再障患者感染的手段。

G-CSF在抗感染中的作用，前文已述。

再障的疾病治療

再障罕有自愈者，一旦確診，應(yīng)明確疾病嚴(yán)重程度，在專業(yè)中心進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，?duì)疾病治療開(kāi)展得越早越好。

新診斷的再障患者，若是重型再障，標(biāo)準(zhǔn)療法是有HLA相合的同胞供體行同種異體骨髓移植，或聯(lián)合抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）和環(huán)孢菌素（cyclosporin A, CsA）的免疫抑制治療（immunosuppressive therapy, IST）。近年來(lái)，重型再障行HLA相合無(wú)關(guān)供者移植取得長(zhǎng)足進(jìn)展，可以用于ATG和CsA治療無(wú)效的年輕重型再障患者。

骨髓移植或IST前必須控制出血及感染，在感染或未控制出血情況下行骨髓移植或IST風(fēng)險(xiǎn)很大。感染是再障常見(jiàn)的死因，由于再障患者中性粒細(xì)胞缺乏短期之內(nèi)難以恢復(fù)，在有活動(dòng)性感染，如肺部感染時(shí)，行骨髓移植或IST可以為患者提供的造血干/祖細(xì)胞，或糾正異常免疫，從而為再障患者贏得恢復(fù)造血可能的機(jī)會(huì)。延遲移植會(huì)加重肺部感染。

（1）免疫抑制治療（immunosuppressive therapy, IST）

重癥再障應(yīng)在能夠提供必要的安全保障，有ATG使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，包括能夠認(rèn)識(shí)和處理ATG的不良反應(yīng)。

潑尼松龍不應(yīng)用于再障患者的治療。糖皮質(zhì)激素治療效果差，且易誘發(fā)細(xì)菌、真菌感染。再障患者常有血小板嚴(yán)重減少，糖皮質(zhì)激素會(huì)誘發(fā)或加重消化道出血。大量、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起股骨頭壞死。

重型再障ATG聯(lián)合CsA的IST有效率在60%-80%，5年生存率大約75%-85%，重型再障患者單用ATG、CsA的無(wú)病生存及有效率明顯低于ATG聯(lián)合CsA。輕型再障患者ATG和CsA聯(lián)合治療生存率及有效率明顯高于單用CsA者。ATG聯(lián)合CsA多在3-4個(gè)月后才起效。CsA長(zhǎng)期維持和緩慢減量復(fù)發(fā)率可降至10%左右。有報(bào)道再障患者IST后可能出現(xiàn)遲發(fā)性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、實(shí)體腫瘤。

ATG聯(lián)合CsA的IST治療適用于：（1）輸血依賴的輕型再障患者；（2）非輸血依賴的輕型再障患者，粒缺有感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）重型再障。

非輸血依賴且血細(xì)胞計(jì)數(shù)在安全范圍內(nèi)的輕型再障再障患者，可以選擇CsA治療。

①I(mǎi)ST使用方法

ATG是強(qiáng)效免疫抑制劑，有抗血小板活性，再障患者應(yīng)用ATG需要密切監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防和治療發(fā)熱和感染，保證足夠的血小板計(jì)數(shù)，一般在20×109/L以上。

目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)用于再障治療的ATG主要有：豬ATG，劑量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即復(fù)寧，健贊），劑量在2.5-3.5mg/kg/d。

ATG需應(yīng)用5天，每天通過(guò)靜脈輸注12-18個(gè)小時(shí)。兔ATG先將2.5mg或豬ATG 25mg加到100ml 生理鹽水中靜脈滴注>1小時(shí)行靜脈試驗(yàn)，觀察是否有嚴(yán)重全身反應(yīng)或是過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生者則ATG不能輸注。豬ATG常備有皮試用藥，但多呈陽(yáng)性。

每天用ATG之前30分鐘先靜滴糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物。每日糖皮質(zhì)激素應(yīng)用總量以潑尼松1mg/kg/d換算為甲潑尼松龍、地塞米松或氫化考的松，經(jīng)另一靜脈通道與ATG同步輸注。急性副作用包括超敏反應(yīng)、發(fā)熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留。患者床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包、腎上腺素。

用藥期間盡量維持血小板計(jì)數(shù)在>20×10^9/L，輸ATG之前應(yīng)該保證血小板足夠數(shù)量，不能在輸注ATG的同時(shí)輸注血小板。

血清病一般出現(xiàn)在ATG治療后的第7到14天。因此糖皮質(zhì)激素足量用至15天，隨后減量，2周后減完。出現(xiàn)血清病者，癥狀包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、輕度蛋白尿和血小板減少，則靜脈應(yīng)用激素沖擊治療，每日總量以潑尼松1mg/kg/d換算為氫化可的松或甲潑尼松龍給予，根據(jù)患者情況調(diào)整激素用量和療程。

CsA口服3-5mg/kg/d，可以與ATG聯(lián)合治療，一同開(kāi)始，或在停用糖皮質(zhì)激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目標(biāo)血藥濃度（谷濃度）是成人150-250μg/l、兒童100-150μg/l。CsA治療再障的具體血藥濃度并不明確，治療濃度窗比較大，需要個(gè)體化調(diào)整濃度，兼顧療效和藥物不良反應(yīng)。兒童再障研究發(fā)現(xiàn)高濃度的CsA不能相應(yīng)提高療效，反而增加了藥物毒性。CsA減量過(guò)快會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一般推薦療效達(dá)平臺(tái)期后持續(xù)服藥至少12個(gè)月，隨后緩慢減藥，每月減量不超過(guò)10%。服用CsA期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、肝腎功能。

第一次ATG治療無(wú)效或是復(fù)發(fā)患者推薦第二次使用ATG治療。兩次間隔不能少于3個(gè)月，最好6個(gè)月，因?yàn)槎鄶?shù)患者3-6個(gè)月左右才顯示療效。前次治療療效佳者，再次治療多數(shù)依然敏感，但療效不良者再次治療起效可能不大。第二個(gè)療程ATG，一般選擇另一來(lái)源的ATG，以減少過(guò)敏反應(yīng)和血清病機(jī)會(huì)。

②IST在老年患者中的應(yīng)用

ATG治療再障無(wú)年齡限制，但老年再障患者治療前要評(píng)估合并癥，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治療增加出血、感染和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，需要評(píng)價(jià)循環(huán)衰竭、肝臟毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受損和前列腺損害等方面的問(wèn)題。CsA治療鑒于腎毒性和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，建議血藥濃度在100-150μg/L之間。加用雄激素對(duì)于老年患者會(huì)有一定幫助。對(duì)于不適宜IST治療的老年患者應(yīng)給予最佳的支持治療。

③療效判斷

由于難以對(duì)比有效率，因此以前沒(méi)有公認(rèn)的免疫抑制治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)。新的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)近期被再障專家委員會(huì)所認(rèn)可，療效評(píng)判應(yīng)該是沒(méi)有使用造血因子的患者，至少間隔4周的兩次或更多次血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

④ATG治療后的隨訪

接受ATG和CsA治療的患者應(yīng)密切隨訪，定期查血常規(guī)以便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或是演變?yōu)榭寺⌒约膊∪鏟NH、MDS和AML。ATG治療后3-4個(gè)月應(yīng)該篩查PNH。如果血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片提示復(fù)發(fā)或其他異常則應(yīng)進(jìn)一步做骨髓遺傳學(xué)檢查。仔細(xì)檢查血片有助于發(fā)現(xiàn)MDS。建議所有的患者每年進(jìn)行PNH篩查。再障患者應(yīng)該定期隨訪，了解是否復(fù)發(fā)或是演變?yōu)榭寺⌒约膊∪鏜DS、白血病、PNH和實(shí)體腫瘤。兒童患者達(dá)到成人階段后轉(zhuǎn)入成人管理模式繼續(xù)隨訪。

（2）異基因造血干細(xì)胞移植

初診再障患者首選同胞異基因骨髓移植應(yīng)符合下列條件：（1）重癥或極重癥再障患者；（2）年齡<30歲；（3）有HLA相合的同胞供者。

重型再障同胞相合骨髓移植治療后長(zhǎng)期生存約75%-90%。以環(huán)磷酰胺和ATG預(yù)處理，植入失敗率約4%-14%。雖然急性移植物抗宿主?。╝GVHD）較少見(jiàn)，慢性GVHD達(dá)30%-40%，成為影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的主要問(wèn)題。移植前應(yīng)用免疫抑制劑治療可增加移植排斥反應(yīng)。

HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年齡上限尚存在爭(zhēng)議，與年齡小于30歲者比較，年齡大于30歲者效果差，40歲以上更差。年齡在30-40歲之間的患者是用ATG聯(lián)合CsA行IST，還是骨髓移植依患者經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀況及所獲得的醫(yī)療條件定。年齡超過(guò)40歲的重型再障，在ATG聯(lián)合CsA治療失敗后，采用HLA相合同胞骨髓移植，鑒于移植風(fēng)險(xiǎn)增加，建議于有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。

推薦使用骨髓干細(xì)胞而非G-CSF動(dòng)員的外周血干細(xì)胞，外周血干細(xì)胞移植在年輕患者更易發(fā)生慢性GVHD，生存率方面明顯低于骨髓干細(xì)胞移植。兒童同胞供者獲取骨髓干細(xì)胞較外周血干細(xì)胞更為容易，且可以避免應(yīng)用G-CSF。

回輸細(xì)胞建議至少3×108單個(gè)核細(xì)胞/kg，CD34+細(xì)胞至少3×106/kg。

性別的影響最近被一項(xiàng)大型回顧性研究所評(píng)估，供受者性別一致的生存率較供受者性別不匹配明顯增高，男受者女供者嚴(yán)重GVHD風(fēng)險(xiǎn)增加，而女受者男供者則移植物排斥風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)處理應(yīng)用ATG有助于消除供/受者間性別不一致所帶來(lái)的負(fù)面影響。

與骨髓移植相比，臍帶血移植發(fā)生急慢性GVHD的風(fēng)險(xiǎn)更低。沒(méi)有HLA相合同胞供者或全相合無(wú)關(guān)供者的兒童患者也可以考慮做臍帶血移植。成人再障患者目前正在試行雙份臍帶血移植，面臨的最主要問(wèn)題是植入失敗。

①年齡<30歲患者的預(yù)處理

標(biāo)準(zhǔn)方案是大劑量環(huán)磷酰胺50mg/kg/d×4（第-5到-2天）和兔ATG（即復(fù)寧在2.5mg./kg/d×3-4天），甲潑尼松龍2mg/kg×3(第-5到-3天)。（甲潑尼松龍通常不用于兒科骨髓移植患者）。推薦的移植后免疫抑制治療為：（1）CsA5mg/kg/d分兩次口服，從-1天開(kāi)始持續(xù)服12個(gè)月第9個(gè)月起減量預(yù)防遲發(fā)移植失?。唬?）短期應(yīng)用甲氨喋呤15mg/m2第+1天，10mg/m2第+3、+6、+11天。近來(lái)有研究提示ATG、甲氨喋呤在預(yù)防排斥、GVHD和提高生存率方面的優(yōu)勢(shì)并不明顯，可能不是預(yù)處理和移植后免疫抑制所必需。

②年齡>30歲患者的預(yù)處理

30-50歲間重型再障目前尚無(wú)最佳預(yù)處理方案。

年齡>40歲者應(yīng)該接受減低強(qiáng)度的預(yù)處理：環(huán)磷酰胺1200mg/m2、氟達(dá)拉濱120mg/m2聯(lián)合ATG或是抗CD52單抗。30-40歲的患者可以考慮采用類似方案。

使用照射做預(yù)處理雖然能降低排斥反應(yīng)，但對(duì)生存率沒(méi)有影響而且增加以后患實(shí)體瘤的風(fēng)險(xiǎn)及引起不孕不育，也會(huì)影響到兒童的正常生長(zhǎng)和發(fā)育，因此，不推薦照射做預(yù)處理。

大劑量環(huán)磷酰胺預(yù)處理者骨髓移植后生育能力通常正?；蚪咏＃槐卦谝浦睬氨４婢?。以福達(dá)拉濱做預(yù)處理者，目前尚缺乏對(duì)生育影響資料，建議移植前告知患者，是否保存精子或卵細(xì)胞。非照射預(yù)處理者，繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很低。

再障患者骨髓移植后易發(fā)生遲發(fā)性植入失敗，此時(shí)嵌合狀態(tài)檢測(cè)受者細(xì)胞比例>10%或>15%持續(xù)增加超過(guò)3個(gè)月，可能與CsA停藥過(guò)早或藥物濃度不夠有關(guān)。推薦治療劑量的CsA需要持續(xù)服用9個(gè)月，然后在3個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥。CsA血藥濃度成人維持在250-350μg/L，兒童在150-250μg/L。CsA減量期間應(yīng)該檢測(cè)嵌合情況，若PCR法嵌合度顯示受者細(xì)胞比例增加則移植物排斥風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)CsA不可減量。

③無(wú)關(guān)供者骨髓移植

滿足下列標(biāo)準(zhǔn)的患者可以考慮相合的無(wú)關(guān)供體骨髓移植：

a有完全相合（在DNA水平Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原）供者

b年齡<50歲者（若50-60歲間，須一般狀況良好）

c重癥或極重癥再障患者

d沒(méi)有HLA相合的同胞供者

e至少一次ATG和CsA聯(lián)合治療失敗

f骨髓移植時(shí)沒(méi)有活動(dòng)性感染和出血

無(wú)論給予患者相合的無(wú)關(guān)供者骨髓移植或是第2次ATG治療都需要慎重考慮，尤其是臨床癥狀較輕的患者。由于近5-10年相合的無(wú)關(guān)供者骨髓移植治療獲得性再障的療效有了明顯改善，無(wú)關(guān)供者骨髓移植可以不再作為兩療程ATG治療無(wú)效的最后補(bǔ)救措施。持續(xù)應(yīng)用ATG治療無(wú)效者，易感染發(fā)生膿毒血癥、鐵超負(fù)荷致患者一般狀況持續(xù)惡化，導(dǎo)致移植成功率的降低。鑒于再障的無(wú)關(guān)供體骨髓移植的特殊風(fēng)險(xiǎn)，需要在有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行移植。

目前推薦年輕患者的預(yù)處理為（1）環(huán)磷酰胺300mg/m2×4；（2）福達(dá)拉濱30 mg/m2×4；（3）ATG3.75mg/kg×4(或是阿倫單抗0.2mg/kg至最大劑量10mg/kg×5)；（4）CsA1mg/kg/d第-6天到-2天，后改為2mg/kg/d第-1天到+20天其后改為8mg/kg/d口服；（5）如果用ATG代替阿倫單抗，則甲氨喋呤10mg/m2 +1天，8 mg/m2 第+3、+6天。老年患者減少ATG用量加用200cGy全身照射。目前骨髓移植治療重癥再障專家組建議在兒童及年輕患者中避免照射，即使是低劑量照射也應(yīng)避免，代之以氟達(dá)拉濱。老年患者給予低劑量的照射可能對(duì)降低排斥反應(yīng)有益。

最少要給患者輸注來(lái)自骨髓的3×10^8/kg的單個(gè)核細(xì)胞。

（3）其他藥物

①無(wú)骨髓移植的大劑量環(huán)磷酰胺

無(wú)骨髓移植的大劑量環(huán)磷酰胺（45mg/kg×4）治療初診的再障患者，與經(jīng)典的ATG和CsA聯(lián)合治療組相比，由于環(huán)磷酰胺導(dǎo)致早期死亡及全身感染使得研究早期終止。大劑量環(huán)磷酰胺引起患者全血細(xì)胞減少期延長(zhǎng)而導(dǎo)致輸血及血小板增加、住院天數(shù)及抗生素和兩性霉素用量增加。對(duì)ATG耐藥的患者，約70%應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺有效，但是并不能消除復(fù)發(fā)、存在的PNH克隆及演變?yōu)檫t發(fā)MDS的危險(xiǎn)。

由于其嚴(yán)重的毒性及高致死率，大劑量環(huán)磷酰胺不能用于不做骨髓移植的初診患者或是ATG聯(lián)合CsA治療失敗的患者。

麥考酚酸嗎乙酯（MMF）能夠抑制B和T淋巴細(xì)胞增殖，已被應(yīng)用于治療和預(yù)防器官移植的排斥反應(yīng)和治療自身免疫性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥。對(duì)于該藥的研究主要集中于治療復(fù)發(fā)性再障，多個(gè)中心的研究表明麥考酚酸嗎乙酯對(duì)治療復(fù)發(fā)性再障無(wú)效。

普樂(lè)可復(fù)（FK506）與CsA抑制T細(xì)胞活化的信號(hào)通路相同，也更強(qiáng)。FK506的腎毒性小于CsA，且無(wú)牙齦增生，因此被用來(lái)替換CsA用于再障的治療，初步效果令人鼓舞，值得臨床探索。

雷帕酶素在抑制T細(xì)胞免疫與CsA有協(xié)同作用，但是最新的臨床研究顯示，在ATG+CsA基礎(chǔ)上加用雷帕酶素不能提高患者的治療反應(yīng)率。雷帕酶素+CsA治療難治/復(fù)發(fā)再障的研究正在開(kāi)展。

抗CD52單抗正在臨床試驗(yàn)中。

雄激素可以刺激骨髓紅系造血，減輕女性月經(jīng)出血，是再障治療的基礎(chǔ)用藥。在我國(guó)創(chuàng)用大劑量雄激素治療再障后，女性再障因子宮出血死亡極大地下降。雄激素有肝臟毒性，產(chǎn)期使用有肝癌報(bào)道，應(yīng)定期檢測(cè)肝功能和肝臟超聲。對(duì)于女性患者，要說(shuō)明雄激素有男性化作用。

再障患者出現(xiàn)異常細(xì)胞遺傳學(xué)克隆時(shí)的處理

少部分再障患者在診斷時(shí)存在細(xì)胞遺傳學(xué)克隆異常，常見(jiàn)的有：+8、+6、5q-和7號(hào)及13號(hào)染色體異常。一般異?？寺H占總分裂相的很小部分，可能為一過(guò)性，可以自行消失或經(jīng)免疫抑制治療后消失。一些研究顯示有無(wú)上述遺傳學(xué)異常的再障對(duì)免疫抑制治療的反應(yīng)類似，染色體三體患者的IST療效較正常者往往更好。有研究發(fā)現(xiàn)，獲得性+8染色體患者免疫抑制治療效果很好，而-7染色體者預(yù)后差且易演變?yōu)榘籽?。?duì)于-7染色體患者，行徹底清髓的移植可能使患者受益。對(duì)其他異常核型來(lái)說(shuō)尚無(wú)資料支持這一做法。兒童患者發(fā)現(xiàn)-7要按照MDS來(lái)治療。

有異常核型的再障患者應(yīng)該每隔6-12個(gè)月做一次骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析。如果出現(xiàn)病態(tài)造血或是分化異常則可以考慮早期移植。異常分裂相增多可能提示疾病轉(zhuǎn)化。

伴明顯PNH克隆再障出現(xiàn)溶血的處理

在再障患者中很容易通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)到少量PNH克隆，患者骨髓細(xì)胞減少但并不出現(xiàn)溶血。通常僅單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞單獨(dú)受累，并且僅占很小部分。PNH是在不斷變化的，可以增加、減少或保持不變。推薦對(duì)這些患者的處理參照無(wú)PNH克隆的再障患者。

伴有明顯PNH克?。?gt;50%）的再障患者仍可以ATG治療，但治療期間溶血和血清病的發(fā)生危險(xiǎn)增加，在ATG治療的第一天開(kāi)始應(yīng)用潑尼松龍2mg/kg可降低其發(fā)生率。

僅對(duì)進(jìn)展為重癥再障的PNH患者或是出現(xiàn)多發(fā)且危及患者生命靜脈血栓的PNH患者可以行HLA相合同胞供者骨髓移植。Eculizumab應(yīng)用降低靜脈血栓形成可能使嚴(yán)重血栓患者免于行骨髓移植。

我國(guó)PNH患者的血栓形成幾率較西方低，伴有顯著PNH克?。?gt;50%）的患者何時(shí)開(kāi)始抗凝尚不確定。

部分再障患者晚期可以進(jìn)展為PNH，反之PNH患者晚期可以進(jìn)展為再障，表現(xiàn)為AA-PNH綜合征或PNH-AA綜合征。這些患者治療以針對(duì)PNH為主，兼顧再障。

妊娠再障患者的處理

再障可以發(fā)生于妊娠過(guò)程中，可能是偶然合并，或與妊娠相關(guān)。，有些患者需要支持治療，部分患者妊娠結(jié)束后會(huì)自行緩解。

再障患者妊娠后，在孕期疾病可能進(jìn)展，尤其是IST后緩解者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大。異基因骨髓移植成功的患者，妊娠不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

近期一項(xiàng)對(duì)36名接受過(guò)IST的再障妊娠研究發(fā)現(xiàn)，有近半孕婦發(fā)生了涉及孕母和/或胎兒的并發(fā)癥：5例早產(chǎn)、3例流產(chǎn)（其中1例為自然流產(chǎn)），但所有活產(chǎn)兒都發(fā)育正常；2例孕婦發(fā)生子癇、兩例孕婦產(chǎn)后死亡。19%再障復(fù)發(fā)，14%在妊娠期間需要輸血。妊娠前血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常并不能保證妊娠期間再障不復(fù)發(fā)。跟患者及其家人討論孕婦和胎兒潛在的一系列風(fēng)險(xiǎn)是很重要的。告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后由患者最終決定是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠。

由于預(yù)防措施較數(shù)十年前有了很大改善，許多再障患者可以安全度過(guò)妊娠期。有單中心研究報(bào)告顯示，14名患者僅通過(guò)支持治療，輸血維持血紅蛋白>80g/L、血小板>20×10^9/L，無(wú)1例孕婦死亡。對(duì)于妊娠再障患者主要是給予支持治療，如果可能應(yīng)通過(guò)輸注血小板維持患者血小板計(jì)數(shù)在20×10^9/L以上。

雖然有1例報(bào)道在妊娠晚期重癥再障患者使用ATG治療后孕母產(chǎn)下正常健康嬰兒，但是妊娠期間使用ATG是危險(xiǎn)的，故一般不推薦妊娠使用ATG。腎移植經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用CsA是安全，妊娠患者可以考慮CsA治療。而且對(duì)一般人口的調(diào)查表明CsA不增加致畸型風(fēng)險(xiǎn)。如果患者需要輸血或是血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降很快需要輸血支持，推薦開(kāi)始口服CsA治療5mg/kg/d維持血藥濃度在150-250μg/l之間。CsA起效很慢，一般在6-12周。

最后，妊娠期間應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者自身情況和血象情況，但到后期應(yīng)該更加頻繁，評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，必需和產(chǎn)科及全科醫(yī)生保持密切聯(lián)系。由產(chǎn)科醫(yī)生決定結(jié)束妊娠的方式。