【提問】上消化道大出血？

【回答】答復(fù)：上消化道大出血

1、胃十二指腸潰瘍：約占40%-50%，可以嘔血為主，也可以便血為主。一次出血量常不超過500ml。

2、門靜脈高壓癥：約占20%，以嘔血為主，一般很急，來勢很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有門靜脈高壓癥出血的病人當中有20%-30%可能是門靜脈高壓性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指腸潰瘍所致。

3、急性胃粘膜病變：約占20%，可以嘔血為主，也可以便血為主。

4、胃癌：癌組織缺血壞死，表面發(fā)生潰瘍或糜爛，侵蝕血管而引大出血。

5、肝內(nèi)感染，肝腫瘤、肝外傷：膽道出血一次200-300ml，常呈周期性復(fù)發(fā)。

本題ABCDE都有可能，但從出血的量來估計（患者已有休克早期表現(xiàn)），門靜脈高壓癥的可能要大些。故選D。

臨床診斷注意問題

1、已明確的診斷不一定是出血的病因。

例：在所有門靜脈高壓癥出血的病人當中有20%-30%可能是門靜脈高壓性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指腸潰瘍所致。

2、十二指腸潰瘍（10%-15%）和胃癌臨床上沒有任何癥狀，一發(fā)病就表現(xiàn)為上消化道大出血。

3、經(jīng)分析暫不能確定病因的要考慮食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征、血友病等少見原因。

【追問】肝硬化合并出血前的病程回很長，會沒有臨床癥狀么？題干里是平素健康

【回答】答復(fù)：這個問題也就是這道題最大的疑惑。

一個肝硬化患者應(yīng)該有肝功能受損和門脈高壓的癥狀和體征。臨床工作中遇到這情況不奇怪，很多人對自已出現(xiàn)一些癥狀描述不清，對肝掌和蜘蛛痣等體征不重視，在問診時得不到準確的信息。查體時脾臟可因大出血后門脈壓力下降而迅速縮小，查體可發(fā)現(xiàn)脾不大，肝臟也可觸不到（肝硬化縮小了）。門脈高壓的體征也可因出血而暫時消失。

綜上，在臨床診斷中還需要詳細的去查證才能作出診斷。從邏輯的角度來考慮，這道題設(shè)計的不合理。但反過來想，如果這道題在題干中給出一點相關(guān)信息，那么大家都能做對。

【追問】無任何特別表現(xiàn)竟然能瞢準答案D/

按消化道出血機率應(yīng)當瞢答案A呀,為什么不

【回答】答復(fù)：

您好！

上消化道大出血

1、胃十二指腸潰瘍：約占40%-50%，可以嘔血為主，也可以便血為主。一次出血量常不超過500ml。

2、門靜脈高壓癥：約占20%，以嘔血為主，一般很急，來勢很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有門靜脈高壓癥出血的病人當中有20%-30%可能是門靜脈高壓性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指腸潰瘍所致。

3、急性胃粘膜病變：約占20%，可以嘔血為主，也可以便血為主。

4、胃癌：癌組織缺血壞死，表面發(fā)生潰瘍或糜爛，侵蝕血管而引大出血。

5、肝內(nèi)感染，肝腫瘤、肝外傷：膽道出血一次200-300ml，常呈周期性復(fù)發(fā)。

本題ABCDE都有可能，但從出血的量來估計（患者已有休克早期表現(xiàn)），門靜脈高壓癥的可能要大些。故選D。

臨床診斷注意問題

1、已明確的診斷不一定是出血的病因。

例：在所有門靜脈高壓癥出血的病人當中有20%-30%可能是門靜脈高壓性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指腸潰瘍所致。

2、十二指腸潰瘍（10%-15%）和胃癌臨床上沒有任何癥狀，一發(fā)病就表現(xiàn)為上消化道大出血。

3、經(jīng)分析暫不能確定病因的要考慮食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征、血友病等少見原因。

【追問】不知是此題有問題還是老師回答太牽強？

【回答】答復(fù)：您好！請您注意患者的一個重要的表現(xiàn)——平素健康，患者并無潰瘍病史，而肝硬化的病史可以非常隱匿的（比如肝豆狀核變性），根據(jù)本題明顯可以作為首選。

【追問】男性，32歲，平素健康，昨夜晚飯后感腹脹，2小時后，嘔紅色血約200～400ml，排柏油便3次，血壓ll／8kPa，心率120次／分，腹平軟無壓痛，肝未觸及，脾側(cè)位1．0cm，特點:32歲.餐后發(fā)病伴腹脹,從出血量上我覺得說明不了問題,潰瘍病少數(shù)也可無明顯癥狀

【回答】答復(fù)：你好！

上消化道出血最常見的病因依次是 ：消化性潰瘍；肝硬變所致的食管胃底靜脈曲張破裂與急性胃黏膜損害。 其他少見 。

患者平素健康，所以考慮潰瘍病引起的出血的可能性不大（消化性潰瘍通常有規(guī)律的腹痛的發(fā)作史）。

急性胃黏膜損害常有藥物、酒精的病因，題中未作提示，所以考慮可能性不大。

患者平素健康，晚飯后出現(xiàn)嘔血及黑便，脾大，考慮肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血。此題重要的提示“脾大”應(yīng)該考慮肝硬化。

相關(guān)內(nèi)容請了解：

肝硬化 起病常隱匿，早期可無特異性癥狀、體征，根據(jù)是否出現(xiàn)黃疸、腹腔積液等臨床表現(xiàn)和食管靜脈出血、肝性腦病等并發(fā)癥，可將肝硬化分為代償期和失代償期。

【追問】肝硬化出血，為什么肝未觸及，為什么不選A

【回答】答復(fù)：您好

早期肝硬化可以沒有或出現(xiàn)輕度的肝腫大，但是脾可腫大。而消化性潰瘍不會有脾腫大現(xiàn)象出現(xiàn)。

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【追問】脾側(cè)位1．0cm有幾度腫大？

【回答】答復(fù)：輕度腫大。

臨床記錄中，常將脾大分為輕、中、高三度。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm，在臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。

【追問】為什么是D呢？該患者平素健康?可否考慮B

【回答】答復(fù)：急性胃粘膜損害一般都有相應(yīng)的誘因，如服藥史，進食不當?shù)?，但題中未訴，暫不考慮。

【追問】脾側(cè)位1．0cm正常？

【回答】答復(fù)：正常情況下脾臟不能觸及。一旦觸及，即提示脾臟腫大至正常2－3倍。此外，內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大，常見的原因是肝硬化，門脈高壓引起脾淤血，進而腫大。

【追問】這題出的欠科學(xué),按照題干的意思怎能就診斷其為肝硬化并出血呢?反而消化性潰瘍出血更合理

【回答】

學(xué)員wener6911，您好！您的問題答復(fù)如下：

上消化道大出血

1、胃十二指腸潰瘍：約占40%-50%，可以嘔血為主，也可以便血為主。一次出血量常不超過500ml。

2、門靜脈高壓癥：約占20%，以嘔血為主，一般很急，來勢很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有門靜脈高壓癥出血的病人當中有20%-30%可能是門靜脈高壓性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指腸潰瘍所致。

3、急性胃粘膜病變：約占20%，可以嘔血為主，也可以便血為主。

4、胃癌：癌組織缺血壞死，表面發(fā)生潰瘍或糜爛，侵蝕血管而引大出血。

5、肝內(nèi)感染，肝腫瘤、肝外傷：膽道出血一次200-300ml，常呈周期性復(fù)發(fā)。

本題ABCDE都有可能，但從出血的量來估計（患者已有休克早期表現(xiàn)），門靜脈高壓癥的可能要大些。故選D。

臨床診斷注意問題

1、已明確的診斷不一定是出血的病因。

例：在所有門靜脈高壓癥出血的病人當中有20%-30%可能是門靜脈高壓性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指腸潰瘍所致。

2、十二指腸潰瘍（10%-15%）和胃癌臨床上沒有任何癥狀，一發(fā)病就表現(xiàn)為上消化道大出血。

3、經(jīng)分析暫不能確定病因的要考慮食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征、血友病等少見原因。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問】單從本題提供的臨床信息就診斷為 肝硬化 我認為欠合理。

【回答】學(xué)員tianhongyu，您好！您的問題答復(fù)如下：

上消化道大出血

1、胃十二指腸潰瘍：約占40%-50%，可以嘔血為主，也可以便血為主。一次出血量常不超過500ml。

2、門靜脈高壓癥：約占20%，以嘔血為主，一般很急，來勢很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有門靜脈高壓癥出血的病人當中有20%-30%可能是門靜脈高壓性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指腸潰瘍所致。

3、急性胃粘膜病變：約占20%，可以嘔血為主，也可以便血為主。

4、胃癌：癌組織缺血壞死，表面發(fā)生潰瘍或糜爛，侵蝕血管而引大出血。

5、肝內(nèi)感染，肝腫瘤、肝外傷：膽道出血一次200-300ml，常呈周期性復(fù)發(fā)。

本題ABCDE都有可能，但從出血的量來估計（患者已有休克早期表現(xiàn)），門靜脈高壓癥的可能要大些。故選D。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）