你既然選擇了醫(yī)學(xué)，大部分人還是要進(jìn)醫(yī)院當(dāng)大夫的，所以要想知道怎么學(xué)，你心中自己至少有個(gè)目標(biāo)，或期望值，今后想干什么，要是想干外科，特別是泌尿外科可以看一下這個(gè)：怎樣成為一個(gè)外科醫(yī)生。

　　對(duì)于一般人，甚至實(shí)習(xí)醫(yī)生，外科大夫總是有些神秘感；對(duì)于非外科醫(yī)生而言，外科也有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)性。應(yīng)該說(shuō)，外科醫(yī)生需要有特別的人格修養(yǎng)、品德作風(fēng)，以及技能訓(xùn)練。外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍，用以披荊斬棘于病患毒瘤，不能傷害于病人，同時(shí)也不要誤傷于自己。怎樣游刃有余、安全有力呢？本文提出幾點(diǎn)，愿與同道討教。

　　一掌握四個(gè)基本技能（CASE）

　　C（Concept，觀念）——這里指一個(gè)外科醫(yī)生對(duì)于疾病診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎(chǔ)。外科醫(yī)生不是一個(gè)只會(huì)進(jìn)行手術(shù)的匠人，他應(yīng)該具有深厚的理論知識(shí)，準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、以及在何種情況下擴(kuò)大手術(shù)范圍或保守處理與適可而止。當(dāng)然，這一切應(yīng)從病人、病情和外科原則出發(fā)，在術(shù)前與術(shù)中考慮和作出抉擇。

　　A（Anatomy，解剖）——解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行。不僅要對(duì)通常狀況下的解剖了如指掌，而且能夠發(fā)觀和分辨某種變異。特別是在炎癥、腫瘤和病變時(shí)，解剖不清，組織粘連、糟脆，亦能“開山劈路”，找出門徑來(lái)。一個(gè)外科醫(yī)生最好能根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行一階段局部解剖的訓(xùn)練；一個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)該有經(jīng)常研讀局部圖譜的習(xí)慣；一個(gè)外科醫(yī)生要善于在寫手術(shù)記錄時(shí)畫圖描繪手術(shù)情況，培養(yǎng)形象思維能力。

　　S（Skill，技巧）——切（剪）開、縫合、結(jié)扎、止血是基本操作手法，它們的重要自不待言，技巧則是各種外科手法的嫻熟掌握和靈活運(yùn)用。技巧還在于把“眼睛”長(zhǎng)在刀尖、剪尖和針尖上，動(dòng)作總是準(zhǔn)確無(wú)誤、恰到好處。技巧還在于或者用器械、或者用手指去探、去分、去斷、去托時(shí)那種只能意會(huì)體驗(yàn)而又難以言傳的豐富經(jīng)驗(yàn)。不能簡(jiǎn)單地理解技巧就是動(dòng)作如何快捷，其實(shí)除非一個(gè)生手，就切、剪、縫、扎而言，速度的差距是很小的，關(guān)鍵在于每一個(gè)動(dòng)作都“一步一個(gè)腳印”，清爽穩(wěn)妥，看似不快但沒有廢動(dòng)作，不浪費(fèi)時(shí)間。否則，“拖泥帶水”，走過(guò)去又要回頭處理自己弄出來(lái)的麻煩，欲速則不達(dá)。當(dāng)今還有許多不斷涌現(xiàn)的“特種”技術(shù)，如心血管外科、顯微外科、腔鏡外科、整復(fù)再造、導(dǎo)管介入等，都為外科醫(yī)生充分施展技巧開拓了新領(lǐng)域。

　　E（Emergency，應(yīng)急）——這不僅在于如何去處理急診、急救，還有在手術(shù)中遇到的各種難以避免或可能發(fā)生的緊急情況，如大出血、臟器損傷、甚至病人危篤。一個(gè)稱職的司機(jī)，不僅會(huì)駕車，也應(yīng)該會(huì)修車。一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生要對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)付裕如，化險(xiǎn)為夷。普通外科醫(yī)生在以急性闌尾炎開腹后發(fā)現(xiàn)并不是闌尾問(wèn)題，應(yīng)該會(huì)去探查和處理宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或黃體破裂等；同樣，婦瘤科醫(yī)生應(yīng)該自己能縫合血管破口，修補(bǔ)膀胱或做腸管吻合等。這不排除科際幫助和協(xié)作，但總是讓別人來(lái)“保駕”，那么我們將永遠(yuǎn)沒有膽量、不得成熟。于是，我們要靠一例接一例（casebycase）手術(shù)的用心積累，使經(jīng)驗(yàn)豐富起來(lái)，做手術(shù)時(shí)才會(huì)如有神助。

　　二處理三個(gè)關(guān)系（G＆G，M＆M，Q＆Q）

　　G＆G（GeneralandGroup，將軍和團(tuán)隊(duì)）——手術(shù)通常是由一個(gè)手術(shù)組共同完成的，術(shù)者是將軍，其他人是他的團(tuán)隊(duì)成員。手術(shù)是一場(chǎng)戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮員機(jī)敏、果斷，遲緩、優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生應(yīng)有的品格。所以外科醫(yī)生多少有些主觀武斷，但是他應(yīng)該尊重他的助手，發(fā)揮他們的積極性。默契的合作是必要的，他們的意見和提醒有時(shí)可以避免大錯(cuò)。有人這樣描述外科醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生，雖然有失偏頗，但也耐人尋味：Surgeonsdoany-thing，butknownothing；Interntsknowanything，butdonothing.（外科醫(yī)生什么都會(huì)做，卻什么都不知道；實(shí)習(xí)醫(yī)生什么都知道，可什么都不會(huì)做）。

　　M＆M（MajorandMenor，大手術(shù)和小手術(shù)）——年輕的外科醫(yī)生總想做大手術(shù)，年老的外科醫(yī)生又失去了做小手術(shù)的機(jī)會(huì)，但每個(gè)外科醫(yī)生都是從做小手術(shù)開始的。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生甚至深刻地認(rèn)為小手術(shù)是不可小視的，可以套用那句“外（科）事無(wú)小事”的話。

　　一個(gè)闌尾炎手術(shù)做上幾個(gè)小時(shí)、一個(gè)陰道壁囊腫竟然做不下來(lái)的事并不罕見。皮膚的切開與縫合被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單的、最初始的外科操作，手術(shù)做到縫皮的時(shí)候，資深的醫(yī)師下臺(tái)了，年輕的大夫談笑間就完成了。可是，我們卻要想到病人對(duì)于切口是多么關(guān)注：切口多長(zhǎng)、縫了幾針，愈合的是否漂亮，更不要說(shuō)傷口感染、裂開和疤痕。他們無(wú)從知道內(nèi)部的狀況，他們看到的手術(shù)只是切口，切口是外科醫(yī)生給病人留下的永久紀(jì)念！

　　Q＆Q（QuantityandQuality，數(shù)量和質(zhì)量）——這里講的數(shù)量與質(zhì)量不僅意味著一個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)施行的手術(shù)保質(zhì)保量，從外科醫(yī)生的培養(yǎng)和成長(zhǎng)而言，數(shù)量和質(zhì)量還有另一層辯證關(guān)系。外科手術(shù)更強(qiáng)調(diào)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，紙上談兵是不行的。但是單靠重復(fù)的“練”卻是不夠的，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)思考和總結(jié)。有出息的外科醫(yī)生對(duì)自己的每一次手術(shù)、不論其大小、難易、順利與不順利，過(guò)后都要“反芻”一番，從中悟出點(diǎn)感受來(lái)。有意思的手術(shù)，記錄一式兩份，留一份備案于自己總結(jié)復(fù)習(xí)。再經(jīng)歷這樣的手術(shù)，自然有深一步領(lǐng)會(huì)。即使作助手或參觀手術(shù)，也要勤于思考。這樣用心的外科醫(yī)生也許在最初的二三年，由于經(jīng)驗(yàn)不足，的確不如高他二三年的大夫；但經(jīng)過(guò)六七年的認(rèn)真下工夫，他的本領(lǐng)便不一定亞于高他二三年的大夫，甚至?xí)^(guò)他們。有一次，我做腹股溝淋巴結(jié)請(qǐng)除，解剖股三角、沿股動(dòng)脈向下游離淋巴脂肪組織，見一分支，問(wèn)助手和參觀者“這是什么動(dòng)脈？”無(wú)人回答，我亦未說(shuō)話。翌日晨查房，我又問(wèn)“昨天我說(shuō)的那個(gè)動(dòng)脈是什么？”仍無(wú)動(dòng)靜。卻有一位年輕大夫說(shuō)他回去查了解剖書，結(jié)合術(shù)情況應(yīng)該是股深動(dòng)脈。至少可以說(shuō)這是一位善于學(xué)習(xí)的年輕醫(yī)生。

　　三避免三件事（NOT）我將開空手術(shù)、遺物及病人死于手術(shù)臺(tái)認(rèn)為是外科醫(yī)生約三大忌諱！

　　N（NothingtoFind）——并不是指某些情況下的探查手術(shù)，而是診斷有腫瘤或其它病變，擬行某種手術(shù)，可是開去卻什么都沒有。這會(huì)使術(shù)者陷入非常尷尬的境地，也使病人遭受一次不必要的損傷和痛苦。所以，我們一定要在術(shù)前詳細(xì)的詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的身體檢查以及必要的影象學(xué)和其它實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至診斷性腔鏡檢查，根據(jù)病情、時(shí)間和條件，盡量做得周全。疑難復(fù)雜的病例邀請(qǐng)多科會(huì)診，做出手術(shù)方案。不可倉(cāng)促上陣，或抱著“打開再說(shuō)”的態(tài)度。外科醫(yī)生是動(dòng)刀子的，但并不是什么都要?jiǎng)拥蹲踊蛑粫?huì)動(dòng)刀子。讓我們記住希波克拉底的格言吧——請(qǐng)你不要損傷！

　　O（ForeignObjectorForeignBody）——遺留紗布、紗墊或器械之類是最糟糕、最不幸的事情。無(wú)論什么原因，都不應(yīng)該，也沒有理由犯這樣的錯(cuò)誤，一次也不行，一輩子都不要。每一次手術(shù)都要認(rèn)真清點(diǎn)用物，少了不對(duì)，多了也不對(duì)。不要以為清點(diǎn)只是護(hù)士的事，固執(zhí)和僥幸是危險(xiǎn)的，數(shù)字對(duì)不上，要用各種方法把它弄清楚，否則將不會(huì)安心。若留有遺物，才應(yīng)了那句話——隱瞞是不能持久的，總有一天會(huì)暴露出來(lái)。

　　T（DeadonTable）——由于病情危重，病人心肺功能不佳、手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，或術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥、麻醉意外等，病人可能死在手術(shù)臺(tái)上。無(wú)論怎樣，這也使外科醫(yī)生頗為難堪。為了避免這一情況的發(fā)生，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如病情允許，要給予一定的支持療法，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠經(jīng)得起手術(shù)。術(shù)中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和麻醉管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥并有相應(yīng)的緊急處理措施。如情況使手術(shù)難以繼續(xù)完成，亦應(yīng)立即停止，積極搶救醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。要有ICU（加強(qiáng)醫(yī)療科），CCU（心臟臨護(hù)科）醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救及轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　外科醫(yī)生是個(gè)神圣而令人自豪的職業(yè)，膽大心細(xì)、靈活應(yīng)變，即動(dòng)腦又動(dòng)手，文武相兼，其樂無(wú)窮。美國(guó)《讀者文摘》曾有一則征詢：什么人最快樂？答案有三：一是經(jīng)過(guò)千辛萬(wàn)苦把腫瘤切除的外科醫(yī)生；二是完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家；三是正在給嬰兒洗澡的母親。外科醫(yī)生竟名列榜首。外科醫(yī)生之樂在于手到病除，為患者解脫痛苦；還在于外科不僅是門技術(shù)，也是一門藝術(shù)、一門哲學(xué)。經(jīng)過(guò)多年磨一劍，外科醫(yī)生會(huì)有一種“得氣”的感覺，一招一式都見工夫，做到得心應(yīng)手。但學(xué)無(wú)止境，平生需謹(jǐn)慎。要能有創(chuàng)意、有革新就更難了。

　?。ㄗ髡呦当本﹨f(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科教授）郎景和是北京協(xié)和著名的產(chǎn)科大夫，林巧稚先生的學(xué)生。寫的東西也很深刻！