【提問】感染性心內(nèi)膜炎

【回答】答復： 急性感染性心內(nèi)膜炎 ：

臨床表現(xiàn)

主要為：①敗血癥表現(xiàn)，起病急，進展快，有高熱，寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。②皮膚出血點及栓塞現(xiàn)象。③心臟表現(xiàn)，早期多無雜音，個別起病后短期內(nèi)出現(xiàn)新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{(diào)、粗糙、及出現(xiàn)心力衰竭。④葡萄球菌感染可并發(fā)肺膿腫、腦膿腫及其他遷移膿腫，表現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難、抽搐、偏癱等。⑤白細胞增加，進行性貧血，多次連續(xù)血培養(yǎng)陽性率較高。

診斷及鑒別診斷

急性感染性心內(nèi)膜炎，主要為敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其在心臟無雜音時，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點及栓塞現(xiàn)象。常需與流行性感冒、急性關節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年來，由于心臟外科學手術的進展和抗生素的廣泛應用，不典型或特殊類型的感染性心內(nèi)膜炎有日漸增加之勢，如人工瓣膜置換術，血液透析或先心病矯正術后，均增加了心內(nèi)膜感染機會，對手術后發(fā)熱患者，應提高警惕。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎

臨床表現(xiàn)

大多數(shù)病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數(shù)起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象，部分患者起病前有口腔手術，呼吸道感染，流產(chǎn)或分娩的病史。

一、全身性感染 發(fā)熱最常見，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5℃－39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。

二、心臟表現(xiàn) 固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音。若無雜音時也不能除外心內(nèi)膜炎存在，晚期可發(fā)生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。

三、栓塞現(xiàn)象及血管病損

（一）皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起?？稍谒闹云つw及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點，在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏（Osler）結節(jié)，也可在手掌或足部有小結節(jié)狀出血點（Janewey結節(jié)），無壓痛。

（二）腦血管病損 可有以下幾種表現(xiàn)：

①腦膜腦炎 類似結核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細胞計數(shù)增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血 有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細菌性動脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發(fā)熱，突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網(wǎng)膜栓塞可引起突然失明。

（三）腎栓塞 最常見，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴重腎功能不全常由于細菌感染后，抗原－抗體復合物在腎血管球內(nèi)沉積，引起腎血管球性腎炎的結果。

（四）肺栓塞 常見于先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動脈內(nèi)膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。

此外，還可有冠狀動脈栓塞，表現(xiàn)為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞，表現(xiàn)為急腹癥，血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動脈搏動減弱或消失，肢體缺血疼痛等。

實驗室及其他檢查

一、血培養(yǎng) 陽性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽性率，需注意以下幾點：①抗生素應用前，連續(xù)培養(yǎng)4－6次。②每次抽血量10ml，同時作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時間要長，不少于三周。④培養(yǎng)結果陽性，應作藥敏試驗。

二、血象 有進行性貧血，白細胞計數(shù)正?；蛟龈摺?/p>

三、血沉增快

四、尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿，約1／3晚期病人有腎功能不全。

五、超聲心動圖 心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現(xiàn)。

診斷及鑒別診斷

早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性，需注意風濕熱復發(fā)或左心房粘液瘤，非細菌性心內(nèi)膜炎進行鑒別。只有心臟雜音，發(fā)熱，而血培養(yǎng)陰性，也需與長期發(fā)熱病如結核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點或栓塞現(xiàn)象雖對診斷本病有幫助，但多數(shù)已進入病的較晚期。

【追問】選什么 為什么

【回答】答復：本題選D。

男性42歲。心悸氣短，有時心前區(qū)疼痛。查體，胸骨左緣3肋間粗糙噴射樣收縮期雜音。心電圖：V1～3T波倒置。超聲：室間隔肥厚。提示為肥厚梗阻性心肌病。

肥厚型心肌病

肥厚型心肌病室性心律失常（導致胸悶、胸痛、暈厥）的發(fā)生率為50%，嚴重的心律失常是肥厚型心肌病猝死的主要原因。

【追問】嚴重的心律失常是肥厚型心肌病猝死的主要原因,但改換者應不是猝死吧?

【回答】答復：本題選D。

男性42歲。心悸氣短，有時心前區(qū)疼痛。查體，胸骨左緣3肋間粗糙噴射樣收縮期雜音。心電圖：V1～3T波倒置。超聲：室間隔肥厚。提示為肥厚梗阻性心肌病。

肥厚型心肌病

肥厚型心肌病室性心律失常（導致胸悶、胸痛、暈厥）的發(fā)生率為50%，嚴重的心律失常是肥厚型心肌病猝死的主要原因。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）