【提問(wèn)】代謝性堿中毒???

【回答】答復(fù)：患者pH7．5，BE+20mmol／L，血K+4mmol／L，血Cl-64mmol／L。提示代謝性堿中毒，此時(shí)應(yīng)糾正堿中毒，予補(bǔ)氯化鉀和鹽酸精氨酸。

代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）

◆定義：由血漿[HCO3-]的原發(fā)性升高導(dǎo)致的pH升高。

◆原因

1、H+丟失

H+經(jīng)胃丟失：嘔吐、胃液抽吸（胃內(nèi)HCL丟失，血液中的HCO3-得不到H+中和，發(fā)生代堿）。

H+經(jīng)腎丟失：應(yīng)用利尿劑（利尿劑使H+大量丟失，HCO3-被大量重吸收，以及因大量喪失含CL-的細(xì)胞外液形成濃縮性堿中毒）；鹽皮質(zhì)激素增多（醛固酮可能過(guò)刺激集合管泌氫細(xì)胞的H+-ATP酶促進(jìn)H+排泌，同時(shí)可通過(guò)保NA+排K+來(lái)促H+排泌）；低鉀時(shí)，H+和K+交換增加，使H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。

2、HCO3-過(guò)量。

3、肝功能衰竭。

◆分類

1.鹽水反應(yīng)性堿中毒（saline-responsive alkalosis）特點(diǎn)：有效循環(huán)血量不足或低氯造成

2.鹽水抵抗性堿中毒（saline-resistant alkalosis）特點(diǎn)：醛固醇增多癥或低血鉀造成

◆機(jī)體的代償調(diào)節(jié)：各調(diào)節(jié)機(jī)制相繼發(fā)揮作用。

1.細(xì)胞外液的緩沖作用

2.肺的代償調(diào)節(jié)

3.細(xì)胞內(nèi)外離子交換

4.腎的代償調(diào)節(jié)

◆血?dú)馓攸c(diǎn)：pH值和SB均增高，CO2CP、BB、BE亦升高，血K+、Cl-可減少。

◆對(duì)機(jī)體的影響

1.CNS：中樞興奮機(jī)制：（1）GABA減少（2）氧離曲線左移→腦組織缺氧。表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮、譫語(yǔ)、嗜睡、嚴(yán)重時(shí)昏迷

2.神經(jīng)肌肉：興奮性? （血游離鈣減少），有手足搐搦，腱反射亢進(jìn)等

3. 低鉀血癥

◆防治原則

1 防治原發(fā)病

2 糾正血pH

3 鹽水反應(yīng)性堿中毒患者給予等張或半張的鹽水。

【追問(wèn)】請(qǐng)分析一下WHY會(huì)出縣代減

【回答】答復(fù)：類似的患者出現(xiàn)代堿，教材中述多是由于醫(yī)源性因素，即指糾正酸中毒過(guò)度，利尿引起低鉀等因素。

【追問(wèn)】血K+4mmol／L在正常范圍為什么要補(bǔ)鉀,患者應(yīng)該是過(guò)度通氣造成的呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒,是不是應(yīng)該停止吸氧

【回答】答復(fù)：還原考點(diǎn)練習(xí)題設(shè)計(jì)如此，考慮有缺陷。如從臨床角度考慮，具體情況具體分析。如為因氧療不當(dāng)導(dǎo)致，則需要調(diào)整一下。予低流量持續(xù)給氧，可增加無(wú)效腔氣量。

【追問(wèn)】老師您好：能講一下怎么判斷代酸代堿呼酸呼堿嗎？正常值是多少？

【回答】學(xué)員ruosefa，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

臨床中的血?dú)夥治龇浅?fù)雜，遠(yuǎn)不是考試時(shí)遇到的那么簡(jiǎn)單。多數(shù)情況下，考試所涉及的血?dú)夥治霾⒉恍枰ビ?jì)算，只需要大概判斷一下。前提是對(duì)幾個(gè)基本概念有比較準(zhǔn)確和清晰的認(rèn)識(shí)。

酸中毒：HCO3-/H2CO3比值<20/1（考試時(shí)涉及此句的內(nèi)容很少），PH值下降或低于正常下限7.35。（通過(guò)這一句可以進(jìn)行初步的判斷）

堿中毒：HCO3-/H2CO3比值>20/1（考試時(shí)涉及此句的內(nèi)容很少），PH值上升或高于正常上限7.45。（通過(guò)這一句可以進(jìn)行初步的判斷）

單純性酸堿失衡的內(nèi)容如下：

代謝性酸中毒：因血漿HCO3-下降造成的酸中毒。（注：通過(guò)題中提到的HCO3的值進(jìn)行判斷）

代謝性堿中毒：因血漿HCO3-增多造成的堿中毒。（注：通過(guò)題中提到的HCO3的值進(jìn)行判斷）

呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。（注：通過(guò)題中提到的PaCO2的值來(lái)判斷）

呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。（注：通過(guò)題中提到的PaCO2的值來(lái)判斷）

PCO2是指二氧化碳分壓，正常值是：動(dòng)脈血35-46mmHg；靜脈血37-50mmHg。

PCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償期。PCO2<35mmHg提示有呼吸性堿中毒。

選擇題中還常提到“BE”這個(gè)值，了解其意義可以作出初步的判斷。

堿剩余：是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即溫度37度時(shí)，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，PCO2為5.32kPa（40mmHg），血紅蛋白完全氧合，用酸或堿將1L血液的pH調(diào)整至7.40，所需的酸堿量。（注：這個(gè)概念只要了解即可，堿剩余只是一個(gè)反映代謝性因素的一個(gè)血?dú)夥治鲋械闹笜?biāo)。）

參考范圍：-3—+3（注：在正負(fù)3之間）

臨床意義：BE>+3時(shí)，提示代謝性堿中毒。BE<-3時(shí)，提示代謝性酸中毒。（注：當(dāng)選擇題中提到BE時(shí)，看看其數(shù)值是多少，就可以大概判斷是代酸或是代堿了，但這方法僅用做題。臨床情況極復(fù)雜，看到參考內(nèi)容時(shí)就可以發(fā)現(xiàn)。所以臨床中不能這樣判斷）

選擇題中第二個(gè)常出現(xiàn)的指標(biāo)是：“HCO3”。和BE一樣，這也是一個(gè)反映代謝性因素的指標(biāo)。

實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：指從人體血漿中實(shí)際的HCO3-含量。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：指在體溫37度時(shí)PCO2在5.32kPa（40mmHg），血紅蛋白在100%氧飽合條件下測(cè)出的HCO3-的含量

關(guān)于AB或SB的定義不需要掌握，了解即可。但它們的臨床意要很清楚。

AB：動(dòng)脈血21-26mmol/L；靜脈血22-28mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

SB：21-25mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

CO2CP是指二氧化碳結(jié)合力，這個(gè)指標(biāo)在選擇題中出現(xiàn)的比較少。它的正常值范圍是：22-31mmol/L。它的臨床意義是：升高可能是代謝性堿中毒；降低可能是代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）