【提問】一周前發(fā)燒38度，打退燒針用復(fù)方安比林可霉素地塞米松，第三天又發(fā)燒又連續(xù)輸液三天，血常規(guī)檢查正常，我給他輸三瓶液來比林一瓶，青霉素病毒唑地塞米松一瓶，雙黃連30毫升一瓶。藥性過后還是發(fā)燒，精神很好，有燒的時候食欲不震。無上感癥狀，無其它不適感。請老師幫助我解決這個問題。

【回答】答復(fù):

發(fā)熱問題是臨床上一個比較棘手的問題,涉及到許多系統(tǒng)的鑒別診斷.對于您遇到的這個病人,我們應(yīng)該收入院觀察

長期發(fā)熱的病因診斷方法

（一）感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因

不明原因長期發(fā)熱(ＦＵＯ),其定義為發(fā)熱持續(xù)>=3周以上,體溫≥38 5℃,經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未能明確診斷者。ＦＵＯ的原因復(fù)雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。

感染仍是ＦＵＯ最常見、最重要的原因。根據(jù)近年我科不明原因長期發(fā)熱110例臨床分析顯示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52.7%,其中細(xì)菌性感染47例包括傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等,而結(jié)核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/3);其次ＣＭＶ病毒和其它既往不常見的病原體如伯氏疏螺旋體和ＨＩＶ、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為ＦＵＯ,值得注意。

（二）可致發(fā)熱的血液病

發(fā)熱待查是臨床上常見且棘手的難題。某些血液病本身可致發(fā)熱,應(yīng)予重視。

1 溶血性貧血

溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見高熱。機(jī)制可能與紅細(xì)胞破壞及引起溶血的原發(fā)病(如結(jié)締組織疾患等)有關(guān)。常見發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發(fā)熱合并貧血及溶血表現(xiàn),且隨著溶血被控制體溫漸恢復(fù)正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39℃以上)、寒戰(zhàn)、大汗等。

2 惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)

該病多伴高熱,可持續(xù),可不規(guī)則。抗生素控制無效,部分病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機(jī)制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞。

3 反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征

該病致發(fā)熱與惡組類似。但在本質(zhì)上屬良性病。一般支持治療適當(dāng),疾病呈自限性,發(fā)熱可隨血象改善而消失;若是感染引起的反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)?？刂聘腥?則控制發(fā)熱。

4 淋巴瘤

淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對抗生素?zé)o反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。此類發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn),如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬、肝脾大或胃腸浸潤表現(xiàn)、皮膚浸潤表現(xiàn),可通過病理查到淋巴瘤細(xì)胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期,可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細(xì)胞。

5 急性非淋巴細(xì)胞白血病Ｍ7型

該型白血病以原始、幼稚巨核細(xì)胞惡性增生為主,可合并急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素?zé)o效,外周血及骨髓內(nèi)可出現(xiàn)大量原始幼稚巨核細(xì)胞和纖維組織,預(yù)后差,化療后,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。

6 出血性疾病

各類血液病合并腦出血,可致“中樞性發(fā)熱”,深部血腫可有“吸收熱”。

7 嗜酸粒細(xì)胞增多癥

良、惡性嗜酸粒細(xì)胞增多癥均可合并發(fā)熱,機(jī)制不清。多對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)好

8 骨髓壞死

無論何種原因?qū)е碌墓撬鑹乃?均可引起發(fā)熱,甚至高熱。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)病有關(guān),也與異常免疫及壞死組織吸收熱有關(guān)。該類發(fā)熱很難控制。多預(yù)后不良。

9 血液病治療相關(guān)性發(fā)熱

惡性血液病化療,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進(jìn)而發(fā)熱;輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。

10 血液病合并感染性發(fā)熱

很常見,控制感染使用抗生素也可致“抗生素?zé)?rdquo;。

總之,相當(dāng)部分血液病可致發(fā)熱。掌握此類發(fā)熱的特征、可能機(jī)制、伴隨表現(xiàn),將其與其它疾病引起的發(fā)熱及時、準(zhǔn)確鑒別清楚,對合理用藥、提高療效、減少花費至關(guān)重要。

長期發(fā)熱的病因診斷方法

（三）惡性腫瘤與發(fā)熱

惡性腫瘤病人ＦＵＯ見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(ｉｍｍｕｎｏ－ｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄ－ｈｏｓｔ)或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會感染所引起的ＦＵＯ。

（四）結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷

發(fā)熱是內(nèi)科疾病常見的臨床癥狀之一。在各種疾病中,發(fā)熱可有多種表現(xiàn)形式,如持續(xù)高熱、持續(xù)低熱、間歇發(fā)熱等。發(fā)熱的原因則更為眾多,常見的有感染性疾病、惡性腫瘤、血液病、內(nèi)分泌病、風(fēng)濕性疾病等。遇見發(fā)熱病人時,尋找引起發(fā)熱的原因是非常重要的,只有明確其原因之后才能給予有的放矢的治療。凡是呈現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)而原因不明時,應(yīng)該想到結(jié)締組織病的可能性。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---兒科學(xué)