【中西醫(yī)外科學(xué)】

患者女56歲因急性化膿性闌尾炎，術(shù)后7天拆線，切后不紅腫，無溢液，無壓痛，應(yīng)記錄為

A.III/甲

B.III/乙

C.II/乙

D.II/甲

E.I/甲

學(xué)員提問：切后不紅腫，無溢液，無壓痛，為什么不是甲醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)？

答案與解析：I類切口指清潔切口，如甲狀腺大部切除術(shù)

II類切口指可能污染切口，如胃大部切除術(shù)

III類切口指污染切口，如闌尾切除術(shù)

甲級愈合指愈合良好，無不良反應(yīng)

乙級愈合指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬化、血腫、積液但未化膿

丙級愈合指切口化膿，需要切開引流

本題就選A。

【方劑學(xué)】

患者冼某，男，35歲。自訴呃逆已三年余，時(shí)好時(shí)壞，經(jīng)常發(fā)作，經(jīng)治無效。此次發(fā)作較前為重，呃逆頻發(fā)，并伴有惡心，嘔吐。診查：舌紅嫩，脈虛數(shù)。治宜選用（）

A.溫膽湯

B.蒿芩清膽湯

C.旋覆代赭湯

D.橘皮竹茹湯

E.丁香柿蒂湯

本題答案為D。

學(xué)員提問：為何不是E

答案及解析：根據(jù)病人呃逆頻發(fā)，并伴有惡心，嘔吐，舌紅嫩，脈虛數(shù)，陰虛有熱之象，可以辯為胃虛有熱，氣逆不降，故見以上癥狀。治法為：降逆止嘔、益氣清熱。選方橘皮竹茹湯。

橘皮竹茹湯

功效：降逆止嘔、益氣清熱

主治：胃虛有熱，氣逆不降，呃逆嘔吐，舌紅嫩，脈虛數(shù)。

方中橘皮理氣健脾，和胃止嘔，竹茹清熱化痰，降逆止嘔，為君藥。人參補(bǔ)氣扶正與橘皮同用，行中有補(bǔ)，生姜為止嘔要藥，與竹茹同用，溫中有清，共為臣藥。甘草、大棗助人參益氣和胃，并可調(diào)和藥性，為佐使藥。

而旋覆代赭湯【主治】胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻證醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)。癥見心下痞硬，噫氣不除，或反胃嘔逆，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脈弦而虛

丁香柿蒂湯【主治】胃氣虛寒呃逆嘔吐者。胃氣虛寒，寒凝氣逆，胃失和降，見呃逆不止，胸痞，脈遲。

溫膽湯【主治】膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。膽怯易驚，虛煩不寧，失眠多夢，嘔吐呃逆，癲癇等。

蒿芩清膽湯【主治】少陽濕熱痰濁證。寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦胸悶，吐酸苦水或嘔黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸脅脹痛，舌紅苔白膩，或間夾雜色，脈數(shù)而右滑左弦。

【中藥學(xué)】

患者，女，30歲。見面色萎黃，唇甲色淡，又出現(xiàn)燥咳痰少，咽喉干燥，痰中帶血，心煩不得眠。宜選藥物是（）

A.當(dāng)歸

B.熟地黃

C.何首烏

D.白芍

E.阿膠

學(xué)員提問：為什么選E不選D?

答案及解析：本題答案為E。

阿膠

【功效】補(bǔ)血，滋陰，潤肺，止血。

【應(yīng)用】

1．血虛證。本品為血肉有情之品，甘平質(zhì)潤，為補(bǔ)血要藥，多用治血虛諸證。而尤以治療出血而致血虛為佳?？蓡斡帽酒芳葱?。亦常配熟地、當(dāng)歸、芍藥等同用，如阿膠四物湯（《雜病源流犀燭》）；若與桂枝、甘草、人參等同用，可治氣虛血少之心動悸、脈結(jié)代，如炙甘草湯（《傷寒論》）。

2．出血證。本品味甘質(zhì)粘，為止血要藥。可單味炒黃為末服，治療妊娠尿血（《圣惠方》）；治陰虛血熱吐衄，常配伍蒲黃、生地黃等藥，如（《千金翼方》）；治肺破嗽血，配人參、天冬、白及等藥，如阿膠散（《仁齋直指方》）；也可與熟地、當(dāng)歸、芍藥等同用，治血虛血寒婦人崩漏下血等，如膠艾湯（《金匱要略》）；若配白術(shù)、灶心土、附子等同用，可治脾氣虛寒便血或吐血等證，如黃土湯（《金匱要略》）。

3．肺陰虛燥咳。本品滋陰潤肺，常配馬兜鈴、牛蒡子、杏仁等同用治療肺熱陰虛，燥咳痰少，咽喉干燥，痰中帶血，如補(bǔ)肺阿膠湯（《小兒藥證直訣》）；也可與桑葉、杏仁、麥冬等同用，治療燥邪傷肺，干咳無痰，心煩口渴，鼻燥咽干等，如清燥救肺湯（《醫(yī)門法律》）。

4．熱病傷陰之心煩失眠及陰虛風(fēng)動，手足瘈疭等。本品養(yǎng)陰以滋腎水，常與黃連、白芍等同用，治療熱病傷陰，腎水虧而心火亢，心煩不得眠，如黃連阿膠湯（《傷寒論》）；也可與龜甲、雞子黃等養(yǎng)液息風(fēng)藥同用，用治溫?zé)岵『笃冢骊幱?，陰虛風(fēng)動，手足瘈疭，如大、小定風(fēng)珠（《溫病條辨》）。

白芍并無潤肺的作用。

【診斷學(xué)基礎(chǔ)】

下列引起意識障礙的疾病中屬腦血管疾病的是醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)（）

A．腦栓塞

B．腦膿腫

C．腦腫瘤

D．外傷性顱內(nèi)出血

E．癲癇

學(xué)員提問：為什么

答案及解析：本題答案為A。

腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。

腦栓塞可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。多在活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)完全性卒中，意識清楚或輕度意識模糊，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝和昏迷，常見癇性發(fā)作;椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷。個(gè)別病例局灶性體征穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)加重提示栓塞再發(fā)或繼發(fā)出血。

【傳染病學(xué)】

流行性出血熱引起急性腎功能不全的最主要原因是（）

A.腎小球?yàn)V過率下降和缺血性腎小管變性、壞死

B.腎小球微血栓形成和缺血性壞死

C.腎小管中管型形成

D.腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管

E.腎素、血管緊張素的激活

學(xué)員提問：？？

答案及解析：本題答案為A。

腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)亦稱流行性出血熱醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)。是由漢坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性傳染病，病情危急，并發(fā)癥多，病死率高。其主要病理變化是全身廣泛性的小血管和毛細(xì)血管的損害。臨床上以發(fā)熱、出血、腎臟損害為三大主癥，典型病例表現(xiàn)為五期經(jīng)過，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。

病理生理

皮膚、粘膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴(yán)重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質(zhì)、右心房內(nèi)膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)最明顯，表現(xiàn)為：

1．全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，表現(xiàn)內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血、腔內(nèi)可見血栓形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性，重者血管壁變成網(wǎng)狀或纖維蛋白樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞可與基底膜分離或壞死脫落。

2．多灶性出血全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，右心房內(nèi)膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見到，少尿期最明顯。

3．嚴(yán)重的滲出和水腫病程早期有球結(jié)膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他組織疏松部最嚴(yán)重，少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。

4．灶性壞死和炎性細(xì)胞浸潤多數(shù)器官組織和實(shí)質(zhì)細(xì)胞有凝固性壞死灶，以腎髓質(zhì)、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質(zhì)最常見。在病變處可見到單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心、肺、肝、腦等臟器。

HFRS基本病變是小血管(包括小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張，最后呈纖維素樣壞死和崩解。管腔內(nèi)可有微血栓形成，由于廣泛性小血管病變和血漿外滲，使周圍組織水腫和出血。腎臟肉眼可見腎脂肪囊水腫、出血。腎皮質(zhì)缺血而蒼白、腎髓質(zhì)極度充血并有出血和水腫。鏡檢可見腎小球充血、基底膜增厚醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)，腎近曲小管變性和腎小管受壓而變窄或閉塞，腎間質(zhì)有細(xì)胞浸潤。電鏡觀察，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度的腫脹，少尿期病例的個(gè)別腎小球見毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，管嗜中性粒細(xì)胞及血小板，內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜間充以低電子密度的物質(zhì)。腔內(nèi)有心臟病變主要是右心房內(nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維有不同程度的變性、壞死，部分可斷裂。腺垂體顯著充血、出血和凝固性壞死。神經(jīng)垂體無明顯變化。

所以答案A正確。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《答疑周刊》2013年第27期（word版下載）