【傳染病學(xué)】

患者男性，20歲。暑假到海邊旅游，返校后當(dāng)日，突起腹瀉，20余次，繼之嘔吐，無(wú)明顯腹痛。查體：體溫36.5℃，血壓70／50mmHg。大便鏡檢：水樣便，未發(fā)現(xiàn)紅白細(xì)胞。首先應(yīng)想到的診斷是（）

A.細(xì)菌性痢疾

B.細(xì)菌性食物中毒

C.霍亂

D.胃腸型感冒

E.中暑

學(xué)員提問(wèn)：為什么考慮是霍亂？而如何排除其他的選項(xiàng)了

答案及解析：本題答案為C。

疑似霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便（黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸肌）的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前。

2.霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護(hù)理者等）并發(fā)生瀉吐癥狀，而無(wú)其他原因可查者。具有上述項(xiàng)目之一者診斷為疑似霍亂。

根據(jù)夏秋季節(jié)霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有腹瀉，伴有嘔吐，從糞便或吐瀉物檢出01群或0139群霍亂弧菌或血清檢查對(duì)01群或0139群霍亂弧菌的抗體有明顯升高者予以診斷。病人的臨床癥狀可由輕度到重度不等。主要的依據(jù)仍是在糞便中檢出霍亂弧菌。

（1）輕型，僅有短期腹瀉，無(wú)典型米泔水樣便，無(wú)明顯脫水表現(xiàn)，血壓脈搏正常，尿量略少。

（2）中型，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】有典型癥狀體及典型大便，脫水明顯，脈搏細(xì)速，血壓下降，尿量甚少，一日500ml以下。

（3）重型：患者極度軟弱或神志不清，嚴(yán)重脫水及休克，脈搏細(xì)速或者不能觸及，血壓下降或測(cè)不出，尿極少或無(wú)尿，可發(fā)生典型癥狀后數(shù)小時(shí)死亡。

（4）暴發(fā)型：稱干性霍亂，起病急驟，不等典型的瀉吐癥狀出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭而死亡。

急性菌?、偌毙园l(fā)作之腹瀉（除外其他原因之腹瀉），伴發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便或黏液便，左下腹壓痛；②糞便鏡檢白細(xì)胞（或膿細(xì)胞）每高倍視野15個(gè)以上，可看到少量紅細(xì)胞；③糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性。

細(xì)菌性食物中毒會(huì)有相應(yīng)的食物食入史。

胃腸型感冒會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的上呼吸道感染癥狀，而中暑也會(huì)出現(xiàn)體溫>38℃，面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。故本題答案為C。

【中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)】

某患者48歲，月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量多5年。體檢：血壓120／75mmHg，心率98次／分，貧血貌，子宮如孕2個(gè)半月大小之子宮，表面不平，宮體左側(cè)可捫及直徑約5cm大小包塊，質(zhì)硬，與子宮體分不開，無(wú)壓痛。該患者應(yīng)首先考慮為()

A.多發(fā)性子宮肌瘤

B.卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤

C.子宮腺肌瘤

D.盆腔炎性包塊

E.子宮內(nèi)膜異位囊腫

學(xué)員提問(wèn)：老師幫忙分析一下子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的區(qū)別？

答案及解析：本題答案為A。

子宮腺肌癥常見的臨床表現(xiàn)為：

1)痛經(jīng)：月經(jīng)期間異位內(nèi)膜充血、水腫和出血，刺激了所在臟器而產(chǎn)生月經(jīng)期劇烈腹痛。

2)不孕：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】病人常因不孕而求易。

3)月經(jīng)失調(diào)：常經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)或周期紊亂。

4)性交疼痛：盆腔內(nèi)異位的子宮內(nèi)膜常在子宮直腸窩形成結(jié)節(jié)性病灶，當(dāng)性交中子宮頸碰撞及子宮上提升而引起疼痛。

子宮肌瘤的癥狀及輕重主要取決于肌瘤的部位、大小、數(shù)目及并發(fā)癥。有的肌瘤小、生長(zhǎng)緩慢，無(wú)癥狀終生未被發(fā)現(xiàn)。由于近年來(lái)B超的廣泛應(yīng)用，許多患者在正常查體發(fā)現(xiàn)，本人無(wú)任何癥狀。

常見癥狀主要有以下幾點(diǎn)：

（1）月經(jīng)改變：是子宮肌瘤最常見的癥狀，多見于內(nèi)膜下和肌壁間的肌瘤。由于腫塊的存在，子宮不能有效的收縮止血，大的肌壁間肌瘤使宮腔和內(nèi)膜的表面積增大，增加了出血的表面積，從而表現(xiàn)出了月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)血量增加，不規(guī)則陰道出血等。

（2）腹部腫塊：患者常發(fā)現(xiàn)腹部脹大，能夠在腹部摸到塊狀的腫物。當(dāng)清晨膀胱充盈時(shí)將子宮推向上方，更容易摸到，感覺(jué)腫塊較硬，形狀多不規(guī)則。

（3）腹痛、腰酸、下腹墜脹：漿膜下肌瘤多數(shù)由一蒂和機(jī)體連接，像果實(shí)般掛在外面，當(dāng)?shù)倥まD(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急性疼痛，個(gè)別因子宮肌瘤紅色變性，則腹痛較劇并伴有發(fā)燒。

（4）壓迫癥狀：由于腫瘤持續(xù)增大，壓迫周圍的器官可引起相應(yīng)癥狀，如壓迫膀胱，則出現(xiàn)尿頻或排尿困難，尿潴留等；壓迫輸尿管，可致腎盂積水，腎盂炎，生長(zhǎng)在子宮后壁的肌瘤可壓迫直腸，引起便秘，甚至排便困難。盆腔靜脈受壓可出現(xiàn)下肢的水腫。壓迫癥狀在月經(jīng)前期較顯著，由于此時(shí)子宮肌瘤充血腫脹，體積增大。

（5）白帶：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】，伴有盆腔充血或炎癥致使白帶增多，懸吊于陰道內(nèi)的肌瘤，表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量的膿血性排液，量可很多。

（6）不孕與流產(chǎn)：突出于宮腔內(nèi)的腫瘤會(huì)破壞子宮內(nèi)膜的著床環(huán)境，容易導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)；較大的腫瘤使宮腔變形，阻礙鏡子通過(guò)；闊韌帶內(nèi)的腫瘤牽拉、扭曲、壓迫輸卵管使卵子難于通過(guò)等。

（7）貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，未及時(shí)治療者可發(fā)生貧血。嚴(yán)重時(shí)可有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀。故本題答案為A。

【中醫(yī)診斷學(xué)】

主水濕內(nèi)停證的面色有（）

A.青色、赤色

B.青色、黑色

C.黃色、黑色

D.赤色、黑色

E.赤色、白色

學(xué)員提問(wèn)：請(qǐng)解釋?

答案及解析：本題答案為C。

黃色主濕證、虛證。黃色是脾虛濕蘊(yùn)表現(xiàn)。因脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，水濕不化;或脾虛失運(yùn)，水谷精微不得化生氣血，致使肌膚失于充養(yǎng)，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】則見黃色。

黑色主腎虛證、水飲證、寒證、痛證及瘀血證。黑為陰寒水盛之色。由于腎陽(yáng)虛衰，水飲不化，氣化不行，陰寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，經(jīng)脈拘急，氣血不暢，則面色黛黑。故本題答案為C。

【中藥學(xué)】

主治久咳虛喘，久瀉久痢，遺精滑精，自汗盜汗，崩漏下血的藥物是（）

A.訶子

B.烏梅

C.五味子

D.五倍子

E.龍骨

學(xué)員提問(wèn)：五味子與五倍子的區(qū)別是什么？

答案及解析：本題答案為D。

五味子【功能與主治】收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】。用于久嗽虛喘，夢(mèng)遺滑精，遺尿尿頻，久瀉不止，自汗，盜汗，津傷口渴，短氣脈虛，內(nèi)熱消渴，心悸失眠。

五倍子【功效】斂肺降火、止咳止汗，澀腸止瀉，固精止遺，收斂止血，收濕斂瘡。

【應(yīng)用】

1．咳嗽，咯血。本品酸澀收斂，性寒清降，入于肺經(jīng)，既能斂肺止咳，又能清肺降火，適用于久咳及肺熱咳嗽。因本品又能止血，故尤宜用于咳嗽咯血者。治肺虛久咳，常與五味子、罌粟殼等藥同用；治肺熱痰嗽，可與瓜簍、黃芩、貝母等藥同用。治熱灼肺絡(luò)咳嗽咯血，常與藕節(jié)、白及等藥同用。

2．自汗，盜汗?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】本品功能斂肺止汗。治自汗、盜汗，可單用研末，與蕎面等分作餅，煨熟食之；或研末水調(diào)敷肚臍處。

3．久瀉，久痢。本品酸澀入大腸，有澀腸止瀉之功。用治久瀉久痢，可與訶子、五味子同用，以增強(qiáng)澀腸之功。

4．遺精，滑精。本品入腎，又能澀精止遺。治腎虛精關(guān)不固之遺精、滑精者。常與龍骨、茯苓等同用，如玉鎖丹(《和劑局方》)。

5．崩漏，便血痔血。本品有收斂止血作用。治崩漏，可單用，或與棕櫚炭、血余炭等同用；治便血、痔血，可與槐花、地榆等同用，或煎湯熏洗患處。

6．濕瘡，腫毒。本品外用能收濕斂瘡，且有解毒消腫之功。治濕瘡流水、潰瘍不斂、瘡癤腫毒、肛脫不收、子宮下垂等，可單味或配合枯礬研末外敷或煎湯熏洗。所以本題正確答案選D。

【診斷學(xué)基礎(chǔ)】

關(guān)于截癱的敘述，下列正確的是（）

A.為一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失

B.為單一肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失

C.多見于腦外傷

D.多為雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失

E.多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血

學(xué)員提問(wèn)：請(qǐng)?jiān)敿?xì)解釋一下

答案及解析：本題答案為D。

隨意運(yùn)動(dòng)是指在意識(shí)支配下的運(yùn)動(dòng)，隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失稱為癱瘓。由于表現(xiàn)不同，可分為完全性癱瘓和不完全性(輕)癱，在形式上又可分為單癱、偏癱、截癱、交叉癱。

1.偏癱

偏癱是指一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。其伴隨癥狀和病因如下：

①偏癱，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】伴中樞性面、舌癱，偏身感覺(jué)減退和偏盲，意識(shí)模糊，頭痛，呼吸深而慢，應(yīng)考慮腦出血，及時(shí)送醫(yī)院。

②輕偏癱，視力障礙，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，后頸部痛，應(yīng)考慮腦蛛網(wǎng)下腔出血。

③多有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等病史。意識(shí)大多清楚，伴有頭暈、頭昏、偏癱、失語(yǔ)，應(yīng)考慮腦血栓形成。

④在體位改變、活動(dòng)過(guò)度、頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸等情況下發(fā)生一過(guò)性輕偏癱、失語(yǔ)、半身或肢體麻木、偏盲、失認(rèn)或失用，單眼黑矇及昏倒。癥狀在24小時(shí)內(nèi)緩解應(yīng)考慮短暫腦缺血發(fā)作。

⑤長(zhǎng)期頭痛、頭痛劇烈時(shí)惡心、嘔吐、偏癱，應(yīng)考慮大腦額葉腫瘤。

2.單癱

為一肢體的隨意運(yùn)動(dòng)喪失。多見于脊髓灰質(zhì)炎。但當(dāng)腦腫瘤中央前回受到破壞時(shí)多出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體單癱。

3.截癱

多為雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失。是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結(jié)核。故本題正確答案選D。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《答疑周刊》2013年第40期（word版下載）