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破傷風(fēng)-臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)

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破傷風(fēng)是臨床助理醫(yī)師考試需要了解的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)內(nèi)容與考生分享。

一)病因

破傷風(fēng)為革蘭陽(yáng)性厭氧梭狀芽胞桿菌,通過(guò)皮膚和黏膜傷口侵入人體,在缺氧的環(huán)境中方可生長(zhǎng)繁殖,產(chǎn)生外毒素致病。

破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種。痙攣毒素經(jīng)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng),附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核,引起全身橫紋肌的強(qiáng)直性收縮或陣發(fā)性痙攣。同時(shí)影響交感神經(jīng),導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)和心率增快等。而溶血毒素則能引起組織局部壞死和心肌損害。

(二)臨床表現(xiàn)

1.潛伏期平均為6~10天,亦有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年者。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍帶后7天左右發(fā)病,故俗稱“七日風(fēng)”。一般潛伏期愈短,癥狀愈重,死亡率亦愈高。

2.前驅(qū)期患者常先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。

3.發(fā)作期最初是咬肌,以后順序發(fā)生面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌的持續(xù)收縮和陣發(fā)性痙攣?;颊唛_(kāi)始咀嚼不便、張口困難,隨后有牙關(guān)緊閉,苦笑面容,頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張;肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。當(dāng)膈肌、肋間肌收縮,則發(fā)生呼吸困難,甚至可致呼吸停止;若喉部肌肉痙攣,可引起窒息。任何輕微的刺激,如光線、聲響、震動(dòng)或觸碰,均可誘發(fā)強(qiáng)烈的抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘,患者面色發(fā)紺,呼吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,頭頻頻后仰,四肢抽搐不止,全身大汗,非常痛苦。病情較重時(shí),抽搐發(fā)作頻繁,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),間歇期則短。發(fā)病期間,患者神志始終清楚,病程一般為3、4周。自第2周后,隨病程的延長(zhǎng)癥狀逐漸減輕。

三)并發(fā)癥

主要并發(fā)癥:①呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:主要有呼吸困難,在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難,呼吸道不暢,易繼發(fā)肺不張和肺炎;因持續(xù)抽搐可致窒息;②水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣,缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全,使酸性代謝產(chǎn)物淤積,造成代謝性酸中毒。由于進(jìn)食困難和補(bǔ)充不足,常有低血鉀,由此引起腹脹。且多汗也可加重電解質(zhì)失衡;③循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥:缺氧、中毒,可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速,久可致心力衰竭,甚至發(fā)生休克或心臟停跳;④強(qiáng)烈四肢痙攣可致骨折;⑤括約肌痙攣致尿潴留與便秘。

(四)預(yù)防

1.正確處理傷口所有傷口都應(yīng)清創(chuàng)。清除一切壞死及無(wú)活力的組織,清除異物,切開(kāi)死腔,敞開(kāi)傷口,充分引流。

2.自動(dòng)免疫皮下注射破傷風(fēng)類毒素3次,每次間隔3~6周,第1次0.5ml,后2次各為1ml,稱基礎(chǔ)注射。1年后再注射1ml,作為強(qiáng)化注射。以后每5年強(qiáng)化1次,每次1ml,可使人體有足夠免疫力。如受傷,再注射0.5~1ml,免疫力首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生,30日后就能有效預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。

3.被動(dòng)免疫傷后盡早注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)或破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)。適用于未注射過(guò)類毒素者。傷后24小時(shí)內(nèi),皮下或肌內(nèi)注射TAT 1500U,血液中抗體達(dá)到有效預(yù)防濃度,一般僅維持10天左右,故對(duì)污染嚴(yán)重傷口必要時(shí)應(yīng)重復(fù)注射醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。注射前應(yīng)常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn),陽(yáng)性者需采用脫敏注射。脫敏注射法:將抗毒素1ml,用生理鹽水稀釋l0倍后分次注射,首次為1ml,以后依次為2ml、3ml、4ml,每次問(wèn)隔30分鐘,直至全量注射完畢。如患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚瘙癢或有蕁麻疹、打噴嚏、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、反應(yīng)嚴(yán)重者,可靜脈滴注地塞米松20mg,并停止抗毒素注射。休克時(shí),應(yīng)立即皮下注射腎上腺素0.5~1mg. TIG的效價(jià)比TAT強(qiáng)10倍以上,免疫效能可維持3~4周,且無(wú)血清反應(yīng),不必做過(guò)敏試驗(yàn),通常用250~500U深部肌注。

(五)治療

治療原則是:消除毒素來(lái)源,中和體內(nèi)游離毒素,控制和解除痙攣,保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。

1.消除毒素來(lái)源有傷口者應(yīng)在控制痙攣下,施行徹底清創(chuàng),擴(kuò)大傷口以利引流,清除壞死組織和異物,用3%過(guò)氧化氫或1:5000高錳酸鉀液沖洗、濕敷。

2.中和游離毒素TAT和人體TIG均不能中和與神經(jīng)組織已結(jié)合的毒素,故應(yīng)盡早使用。一般用TAT2萬(wàn)~5萬(wàn)U加入5%葡萄糖溶液500~1000ml內(nèi)靜脈滴注;不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒破傷風(fēng)可用2萬(wàn)U抗毒素靜脈滴注。

3.控制和解除痙攣患者應(yīng)住隔離單問(wèn)暗室,避免光、聲等刺激。防止墜床或壓瘡的發(fā)生。①病情較輕者,用安定10mg靜脈注射,每日4次,或10%水合氯醛10~15ml口服(尚可用30~40ml保留灌腸),每4小時(shí)1次。也可用巴比妥鈉0.2g肌內(nèi)注射,每天3次。②病情較重者,可用冬眠1號(hào)合劑加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注,每日2次?;蜢o脈注射硫噴妥鈉0.1~0.25g.必要時(shí)應(yīng)早期做氣管切開(kāi),以防喉頭痙攣所致窒息。③抽搐嚴(yán)重,需早期做氣管切開(kāi),并早期應(yīng)用呼吸機(jī)支持呼吸。如仍不能解除抽搐,可采用強(qiáng)有力的麻醉劑控制抽搐醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。在控制呼吸條件下,可使用肌肉松弛劑,如氯化琥珀膽堿、氨酰膽堿等。如并發(fā)高熱,可加用氫化可的松200~400mg/d靜脈滴注。

4.保持呼吸道通暢對(duì)病情嚴(yán)重者,應(yīng)做氣管切開(kāi)術(shù),以免呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧氣等,以便急救。

5.抗生素的應(yīng)用應(yīng)用大劑量青霉素,可抑制破傷風(fēng)桿菌,并有助于其他感染的預(yù)防。

6.全身支持療法維護(hù)水、電解質(zhì)平衡。對(duì)不能進(jìn)食者,放置胃管管飼要素飲食,或用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和輸少量的新鮮血。

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【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病考點(diǎn)2
【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病六大考點(diǎn)

直播時(shí)間:2月4日 19:30-20:30

直播主題:臨床腎小球疾病六大考點(diǎn)2

直播老師:章一芹

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