慢性淋巴細(xì)胞白血病是內(nèi)科主治醫(yī)師考試需要了解的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)資料，便于各位同學(xué)復(fù)習(xí)備考，順利通過(guò)考試！

慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一種單克隆性小淋巴細(xì)胞疾病，細(xì)胞以正?；蚋哂谡５乃俾蕪?fù)制增殖，大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。這類(lèi)細(xì)胞形態(tài)上類(lèi)似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。CLL絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞，T細(xì)胞者較少。本病在歐美各國(guó)是最常見(jiàn)的白血病，而在我國(guó)、日本及東南亞國(guó)家較少見(jiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

患者多系老年，90%的患者在50歲以上發(fā)病，中位年齡65歲，男女比例2：1醫(yī)學(xué)、教育網(wǎng)搜集整理。起病緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀。許多患者因其他疾病就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。早期癥狀可能有乏力疲倦，而后出現(xiàn)食欲減退、消瘦、發(fā)熱、盜汗等癥狀。60%～80%患者有淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝。腫大的淋巴結(jié)較硬，無(wú)壓痛，可移動(dòng)。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門(mén)、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。偶因腫大的淋巴結(jié)壓迫膽道或輸尿管而出現(xiàn)阻塞癥狀。50%～70%患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見(jiàn)。晚期患者骨髓造血功能受損，可出現(xiàn)貧血、血小板減少和粒細(xì)胞減少。由于免疫功能減退，常易并發(fā)感染。也常出現(xiàn)自身免疫現(xiàn)象，如Evans綜合征、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、免疫性血小板減少性紫癜（ITP）等。終末期可出現(xiàn)幼淋巴細(xì)胞白血病（PLL）、Richter綜合征（轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等）和第二腫瘤。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（一）血象

持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞>10×109/L，淋巴細(xì)胞占50%以上，絕對(duì)值≥5×109/L（持續(xù)4周以上）。大多數(shù)患者白血病細(xì)胞形態(tài)與成熟小淋巴細(xì)胞相同，胞漿少，胞核染色質(zhì)呈凝塊狀；少數(shù)患者淋巴細(xì)胞形態(tài)異常，胞體較大，不成熟，胞核有深切跡（Reider細(xì)胞）；偶可見(jiàn)原始淋巴細(xì)胞。多數(shù)患者外周血涂片中可見(jiàn)破損細(xì)胞（涂抹細(xì)胞或“籃細(xì)胞”），該種細(xì)胞增多是CLL血象特征?？梢?jiàn)少數(shù)幼稚淋巴細(xì)胞，常小于2%，幼稚淋巴細(xì)胞增多與疾病進(jìn)展、p53基因異常和12號(hào)染色體三體相關(guān)。中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。

（二）骨髓象

有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，伴有溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可代償性增生。骨髓活檢白血病細(xì)胞對(duì)骨髓的浸潤(rùn)可呈彌漫型、結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型和結(jié)節(jié)/間質(zhì)混合型，后三種情況下骨髓內(nèi)常殘存部分正常造血。

（三）免疫學(xué)檢查

淋巴細(xì)胞具有單克隆性。源于B細(xì)胞者，其輕鏈只有κ或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性，SmIg弱陽(yáng)性（IgM或IgM和IgD），CD5、CDl9、CD23、CD43、CD79α陽(yáng)性，CD11c、CD20、CD22弱陽(yáng)性，F(xiàn)MC7、CD79β陰性或弱陽(yáng)性，CD10、cyclinD1陰性?；颊咧?0%有低γ球蛋白血癥，20%抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，8%出現(xiàn)AIHA.

（四）染色體

常規(guī)顯帶1/3～1/2的患者有克隆性核型異常。由于CLL白血病細(xì)胞有絲分裂相較少，染色體異常檢出率低，間期熒光原位雜交（FISH）技術(shù)能明顯提高異常檢出率，80%的患者有染色體異常。預(yù)后較好的染色體核型為單純13q-50%）和正常核型；預(yù)后較差的染色體核型包括12號(hào)染色體三體（20%）、11q一（20%）和17p一（10%）；已檢出的染色體異常還有6q-（5%）和14q+（10%）。

（五）基因突變

50%～60%的CLL發(fā)生免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IgVH）基因體細(xì)胞突變，IgVH突變發(fā)生于經(jīng)歷了抗原選擇的記憶B細(xì)胞（后生發(fā)中心），此類(lèi)病例生存期長(zhǎng)；無(wú)IgVH突變者預(yù)后較差，此類(lèi)CLL起源于未經(jīng)抗原選擇的原始B細(xì)胞（前生發(fā)中心）。IgvH基因突變與CD38、ZAP70表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。約10%的CLL存在p53缺失。

【診斷與鑒別診斷】

結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞大于5×109/L，骨髓中小淋巴細(xì)胞≥40%，以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類(lèi)。但需與下列疾病相鑒別：①病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多是多克隆性和暫時(shí)性的，淋巴細(xì)胞數(shù)隨感染控制恢復(fù)正常；②淋巴瘤細(xì)胞白血?。河蔀V泡或彌漫性小裂細(xì)胞型淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來(lái)者與CLL易混淆，具有原發(fā)病淋巴瘤的病史，細(xì)胞常有核裂并呈多形性。淋巴結(jié)和骨髓病理活檢顯示明顯濾泡結(jié)構(gòu)。免疫表型示SmIg、FMC7和CDl0強(qiáng)陽(yáng)性，CD5陰性；另外應(yīng)該與套細(xì)胞淋巴瘤相鑒別，免疫表型為CD5、CDl9、FMC7、cyclinD1陽(yáng)性，CD23陰性，有特征性的染色體t（11；14）。③PLL：病程較CLL急，脾大明顯，淋巴結(jié)腫大較少，白細(xì)胞數(shù)往往很高，血和骨髓涂片上有較多的（>55%）帶核仁的幼稚淋巴細(xì)胞。PLL細(xì)胞高表達(dá)FMC7、CD22和SmIg，CD5陰性。小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陰性。幼稚淋巴細(xì)胞10%的CLL稱(chēng)為CLL/PL.④毛細(xì)胞白血?。℉CL）：全血減少伴脾大者診斷不難，但有部分HCL的白細(xì)胞升高達(dá)（10～30）×109/L，HCL細(xì)胞有纖毛狀胞漿突出物、抗酒石酸的酸性磷酸酶染色反應(yīng)陽(yáng)性、CD5陰性、高表達(dá)CD25、CD11c和CD103.⑤伴有循環(huán)絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤（splenic lymphoma with circulating villous