【分類】瀉下劑-寒下

【組成】大黃四兩，酒洗（12g）厚樸八兩，去皮，炙（24g）枳實五枚（12g）芒硝三合（6g）

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

【功效】峻下熱結。

【主治】1.陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則鞕，日晡潮熱，神昏譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。2.熱結旁流。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅鞕有塊，口舌干燥，脈滑數。3.里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂。

【方解】本方為寒下的常用代表方劑。在《傷寒論》中主治陽明腑實證，系由傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結，阻塞腸道，腑氣不通所致。故見大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則鞕，舌苔黃燥起刺，脈沉實等癥。前人將其歸納為“痞、滿、燥、實”四字。“痞”，即自覺胸脘有悶塞壓重感：“滿”是指脘腹脹滿，按之有抵抗：“燥”，是指腸中燥屎，干結而不下：“實”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不減，以及譫語、潮熱，脈實有力等。至于“熱結旁流”一證，乃腑熱熾盛，積滯內結不出，迫腸中濁液從旁而下所致。熱厥、痙病、發(fā)狂是因邪熱積滯，閉阻于內，或陽氣受遏，不達四肢；或傷津劫液，筋脈失養(yǎng)；或熱擾神明，心神浮越，致諸證叢生。其證雖異，病機則同，均當急下邪熱積滯，以救陰液。即“釜底抽薪，急下存陰”之法醫(yī)學|教育網搜集整理。方中用大黃苦寒瀉熱，祛瘀通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，消除致病之因為君藥。然大黃苦寒，長于瀉下攻積，而軟堅之力欠佳，故以芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥通便為臣藥。兩者相須為用，則峻下熱結之力增強。積滯內阻，致使腑氣不行，故用厚樸苦溫下氣，除滿消脹，枳實苦辛破結，導滯消痞，兩藥行氣導滯，消痞除滿，助大黃、芒硝推蕩積滯，攻下熱結。四藥相合，既有大黃、芒硝瀉下通便，以治燥實，又有厚樸、枳實行氣散結，以治痞滿。瀉下行氣并重，共奏峻下熱結之功。六腑以通為用，胃氣以下降為順，本方峻下熱結，承順胃氣下行，故方名“大承氣”。正如《溫病條辨》所說：“承氣者，承胃氣也……曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也。”

熱結旁流，下利清水，治以大承氣湯，是因為“旁流”是現象，“熱結”是本質，故用寒下以通之，即《類經》所謂“火熱內蓄，或大寒內凝，積聚留滯，瀉利不止，寒滯者以熱下之，熱滯者以寒下之，此通因通用之法也”。

熱厥，治以大承氣湯，是因厥是現象，里實熱是本質。在四肢厥逆的同時，必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥，脈滑實等實熱癥狀，故用寒下劑治之。這種以寒下劑治療厥寒證的方法，亦稱之為“寒因寒用”。

在煎服方法上，先煮枳、樸，后下大黃，芒硝溶服，是因硝、黃煎煮過久，會減緩瀉下作用。正如《傷寒來蘇集。傷寒附翼》所說：“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩”。

【運用】1.本方為急下存陰之劑。以數日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數有力為證治要點。凡氣虛陰虧，燥結不甚者，以及年老、體弱、孕婦等，均應慎用。

2.若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參、生地等以滋陰潤燥。

3.急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現高熱，譫語，神昏，驚厥，發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實者，均可用本方加減治之。

【文獻】

《醫(yī)宗金鑒。訂正傷寒論注>：“諸積熱結于里而成滿痞燥實者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急＠脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心中痞塞硬堅，故用枳實以破氣結；燥者，腸中燥糞干結，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少，適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉傷，不可不慎也”。

臨床報道：將大承氣湯改為沖劑，治療214例腸梗阻患者，獲得良好療效。其中粘連性者95例，治愈83.2%；蛔蟲性者50例，治愈94%；糞團性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部治愈；但對腸扭轉11例，內疝6例，腫瘤所致梗阻8例，則均無效。（中藥通報，1984；3：123）。大承氣湯加清熱利濕之品治療膽石癥261例，結果排石125例（47.9%），排石最多者達339塊；治療急性胰腺炎，證屬里熱實證者，以本方為主治療117例，治愈率達98.6%（中西醫(yī)結合雜志，1984，1：60）。

實驗研究：該方能顯著增加腸道的蠕動、容積和推進功能，有促進腸套疊的還納和腸扭轉的復位作用。本方的上述作用是直接作用腸道實現的，如切斷迷走神經，上述作用依然存在。同時，大承氣湯能增加腸血流量，改善腸管血運狀態(tài)，降低毛細血管的通透性，對炎癥早期毛細血管通透性的升高有抑制作用。此外，本方能促進腹腔內陳舊性異種血吸收作用，能預防術后的腹腔內粘連，對消化酶的活性和胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶有明顯抑制作用，能調節(jié)肝膽功能，對腎功能亦有保護作用（中西醫(yī)結合雜志，1984；1：60）。

【方歌】大承氣湯用硝黃，配伍枳樸瀉力強，痞滿燥實四癥見，峻下熱結宜此方；去硝名曰小承氣，便鞕痞滿瀉熱良，調胃承氣硝黃草，便秘口渴急煎嘗。