【概述】開顱術應用于各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元前的環(huán)鉆術開始，經(jīng)過長期不懈的研究改進，現(xiàn)在已達到相當完善的地步，目前幾乎已經(jīng)沒有任何部位的顱內結構是神經(jīng)外科醫(yī)生所不能達到的。這不僅是由于外科技術操作的提高，而且也是近年來外科手術器械、新的技術設備不斷改進，止血方法日益完善，顯微外科技術的推廣應用，麻醉方法及術中各項生命體征的監(jiān)測，防治腦水腫，降低顱內壓等綜合措施進步的結果。開顱術基本上分為兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術后留有骨缺損。顱后窩手術、顳肌下減壓、開放性損傷清創(chuàng)術屬于此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或游離骨瓣，將骨瓣翻開入顱，手術結束時放回骨瓣縫合固定，術后不留有骨缺損。大多數(shù)小腦幕上手術屬于此類。 應用解剖：施行開顱手術，外科醫(yī)生必須熟悉病變的準確定位和進入手術部位的解剖結構。本節(jié)的解剖學簡述僅介紹有關基礎知識，詳細的解剖學內容，在各個具體手術中介紹。頭顱可分為顱頂部（穹隆部）和顱底部。顱頂部：為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯(lián)線以上部分。顱頂軟組織平均厚0.5～0.6cm，額頂枕區(qū)由5層組織構成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯(lián)結起來，頭皮的主要動、靜脈和神經(jīng)即穿行于此層。此3層不易分開，術中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創(chuàng)口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織，術中分離頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結較松，術中可由顱骨上分離。

顱頂兩側顳區(qū)，皮下脂肪組織疏松（特別在前部），帽狀腱膜在此區(qū)變薄，形成顳淺筋膜，其下為顳筋膜，顳筋膜分為兩層，上方緊密附麗于顳上線，下方兩層分離，分別附于顴弓內外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即為顳肌及供應顳肌的血管和神經(jīng)。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達下頜骨喙突。顳肌下即為骨膜。

顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成致密的吻合網(wǎng)。頭皮神經(jīng)干也伴隨血管走行，手術時直線切口方向應呈放射狀，瓣狀切口皮瓣基部向下，應包含至少有1支主要供血動脈。顱頂骨為扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟悉這些顱縫的表面位置，對于手術切口的選用和開顱有重要意義。確定顱縫的大概方法如下：（1）眉間：雙眉弓內側之間的中點。

（2）枕外粗?。汉笳聿恐芯€處突出的骨結。

（3）矢狀線：為眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標志。成人在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即為前囟。

（4）人字縫尖：成人枕外粗隆上6.5cm處為矢狀縫后端與人字縫的交界點。由前囟點至人字縫尖點間的矢狀線即為矢狀縫。

（5）翼點：是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線與眶上緣水平線交點處，位于額骨角突后方3.5cm，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點，大致代表一側冠狀縫的位置。

（6）星點：是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當于人字縫下端，位于外耳道中心的后方3.5cm與上項線上1.5cm會合處。其深部即為橫竇與乙狀竇交接點。

顱底部由不規(guī)則的軟骨化骨組成。顱底內面由前向后為階梯形的顱前窩、顱中窩和顱后窩，前高后低。顱前窩前為額骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩為界。兩側為眶板，中央突起的骨嵴稱雞冠，為大腦鐮前端附著處。雞冠兩側低洼處稱嗅窩，容納兩側嗅球，其下為篩骨篩板，嗅神經(jīng)由其上的篩孔入顱。顱中窩前界為蝶骨小翼和蝶嵴，后界為蝶鞍背和兩側巖骨嵴，兩側為顳鱗。顱中窩兩側凹洼對稱，容納大腦顳葉，中央為蝶骨體構成的蝶鞍，容納垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位于顱中窩，包括視神經(jīng)孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內動脈、第2～6顱神經(jīng)、眼動脈和硬腦膜中動脈分別經(jīng)此處裂孔出入顱腔。顳骨巖尖前上面有三叉神經(jīng)壓跡，為三叉神經(jīng)半月節(jié)所在處，此神經(jīng)節(jié)位于內外兩層硬腦膜間形成的Meckel囊內。顱后窩前方為枕骨體形成的斜坡和顳骨巖部后面，后方為枕骨鱗部。枕鱗內面有十字形骨隆起，其水平線相當于外表面的上項線，中央交叉點為枕內粗隆，為竇匯所在區(qū)域。顱后窩體積小，容納腦干和小腦，下方經(jīng)枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。

顱底外表面以枕骨大孔前緣為界分為前后兩部分，前半部大部被面部諸骨覆蓋；后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區(qū)，是手術通向顱后窩的途徑。

枕下區(qū)與頸部無明顯界限。皮膚為枕部皮膚的延續(xù)，皮下組織層厚而堅實，其下為頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗于上項線和乳突，下方移行于項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下為肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分為左右兩組。項韌帶附著于枕骨中線，上自枕外粗隆，下達枕骨大孔。在頸部附著于頸椎棘突。在枕頸區(qū)做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進入，出血很少，因此處極少血管分布。枕下區(qū)肌肉分4層：最表層為斜方肌上部；第2層為頭夾肌、頸夾肌和肩胛提?。坏?層由頭半棘肌、項半棘肌和頭長肌組成；最深層為頭短肌群，即頭后大直肌、頭后小直肌、頭側直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱借助由枕骨和寰椎、樞椎間聯(lián)合所形成的復雜的關節(jié)韌帶結構而固定在脊柱上。椎動脈由寰椎橫突孔穿出后，彎向后、內走行于寰椎后弓上之椎動脈溝內，在寰枕關節(jié)內側向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎后弓時，自中線向每側咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成3個靜脈叢，分別位于乳突后方，頭夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。腦膜：腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。

硬腦膜有兩層，中間為一層薄的網(wǎng)狀組織，血管和神經(jīng)走行在此層。需要時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易于分離，其間有一潛在的硬腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內層在顱腔某些部位向顱腔內突起，形成硬腦膜結構，有大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。小腦幕為幕狀突起，將顱腔分為幕上和幕下兩部分。小腦幕彎曲的前緣是游離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（Pacchioni孔），有腦干通過。

在硬腦膜內層反折處形成靜脈竇，內襯以內皮細胞，收集來自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血，尚經(jīng)導靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系統(tǒng)相聯(lián)系。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均回流入頸內靜脈。主要靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇、巖上竇、巖下竇、枕竇和環(huán)竇。

蛛網(wǎng)膜：位于硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管和神經(jīng)，覆蓋于腦表面，不進入腦溝，但進入腦裂。蛛網(wǎng)膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網(wǎng)膜下腔，有大量細梁貫穿其間，內充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網(wǎng)膜下腔擴大成為腦池。諸腦池間有蛛網(wǎng)膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。

軟腦膜：緊貼腦表面，并深入腦的所有凹陷和溝裂，并在一定部位形成皺襞，與室管膜合并形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢。

Kr？nlein顱腦結構定位：此法是用簡單的幾何學結構途徑，將大腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下：在頭皮上連結眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經(jīng)眼眶下緣與外耳孔上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經(jīng)眶上緣畫一上水平線（CD）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點的為前垂直線（EF線），經(jīng)下頜關節(jié)中點的為中垂直線（GH線）；經(jīng)乳突基部最后一點的為后垂直線（IK線）。

后垂直線與矢狀線相交點（K）相當于大腦中央溝上端。連接K點與前垂直線（EF）和上水平線（CD）相交點M，即為中央溝在頭皮上的投影線（MK）。將MK線與上水平線（CD）交叉形成的銳角（KMD）等分，則其等分線（MN）即為大腦外側裂的投影，長度是在后垂直線之間（MS）。依此即可定出位于中央溝前和外側裂上的額葉、側裂下的顳葉和中央溝后的頂葉，枕葉在大腦外側面后方所占區(qū)域很小，可以不計。

前后垂直線與上水平線交點M和O，分別為腦膜中動脈的前支和后支的投影點。腦膜中動脈主干的投影點為前垂直線與下水平線的交點部，即顴弓中點上緣。

AB線－眶下緣與外耳孔連線；CD線－經(jīng)眶上緣的水平線；EF線－經(jīng)顴弓中點的垂直線；GH線－經(jīng)下頜關節(jié)的垂直線；IK線－經(jīng)乳突基部的垂直線；MK線－中央溝投影線；MS線－外側裂投影線。