美國國家膽固醇教育項(xiàng)目（NCEP）旨在通過降低高膽固醇血癥的患病率來降低冠心病患病率和病死率。自1988年NCEP成人治療組第一套指南（ATPⅠ）頒布以來，醫(yī)生、患者和整個社會對膽固醇的認(rèn)知大大提高，飲食中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量明顯減少，血膽固醇平均水平顯著降低，冠心病患病率和病死率也同時(shí)下降。隨著臨床研究以及人們對高膽固醇血癥的理解不斷深入，NCEP于1993年和2001年分別頒布了ATPⅡ和ATPⅢ，2004年又發(fā)表了對ATPⅢ的補(bǔ)充說明，不斷將最新臨床研究證據(jù)融入指南中。NCEP調(diào)脂指南的發(fā)展歷程反映了人們對高膽固醇血癥本質(zhì)、動脈粥樣硬化與心血管事件的逐步認(rèn)識過程。

　　1 ATPⅠ和ATPⅡ的產(chǎn)生背景

　　早期流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血膽固醇水平與冠心病發(fā)病相關(guān)。

　　1984年發(fā)表的弗雷明漢心臟研究顯示，血清總膽固醇水平與冠心病事件呈顯著正相關(guān)，總膽固醇水平每升高1%，冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)增加2%。

　　多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）包括12866例35～57歲男性高脂血癥患者，通過限制食物中飽和脂肪酸含量以增加多不飽和脂肪酸攝入，同時(shí)改善生活方式。6年后，患者總膽固醇水平平均下降12.1 mg/dl, 舒張壓下降10.5 mmHg, 吸煙減少50%，冠心病（CHD）死亡率降低49%。

　　血脂研究門診與CHD一級預(yù)防試驗(yàn)（LRC-CPPT）中，給予高膽固醇血癥患者考來烯胺治療7.4年的結(jié)果顯示，治療組冠心病死亡危險(xiǎn)降低24%（P160 mg/dl或處于臨界水平(130~159 mg/dl)并同時(shí)存在2種以上其他危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取冠心病一級預(yù)防措施。對于非冠心病或有0～1個心血管危險(xiǎn)因素的患者，LDL-C治療目標(biāo)為＜160 mg/dl，對于冠心病或有≥2個心血管危險(xiǎn)因素的患者，LDL-C治療目標(biāo)為＜130 mg/dl。

　　此后的臨床研究提供了更多降膽固醇治療有益的證據(jù)。納入36萬多例患者的MRFIT研究于1990年公布了為期10.5年的隨訪結(jié)果，顯示總膽固醇水平每降低1%，冠心病死亡危險(xiǎn)降低2%。此外一些血管造影研究如FATS、SCOR、STARS和MARS研究等采用定量冠脈造影技術(shù)，分析了降膽固醇治療與冠狀動脈病變進(jìn)展之間的關(guān)系，顯示降低膽固醇的治療可以明顯延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動脈病變進(jìn)展。這些臨床試驗(yàn)結(jié)果為ATPⅡ的制訂和公布奠定了基礎(chǔ)。

　　1993年頒布的ATPⅡ提出，LDL-C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)，同時(shí)提出了冠心病患者的強(qiáng)化治療策略。ATPⅡ建議對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，低危、中危和高危（冠心病或冠心病等危癥）患者LDL-C治療目標(biāo)分別為＜160 mg/dl、＜130 mg/dl和＜100 mg/dl。ATPⅡ進(jìn)一步明確了危險(xiǎn)分層在確定治療策略過程中的重要性，并提出了針對高危患者更積極降低LDL-C的治療策略。

　　2 從ATPⅠ和ATPⅡ到ATPⅢ

　　90年代中期，數(shù)項(xiàng)具有里程碑意義的大規(guī)模臨床研究問世。包括北歐辛伐他汀生存研究（4S）、膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件研究（CARE）、普伐他汀對缺血性心臟病長期干預(yù)研究（LIPID）、西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）和空軍/得州冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexCAPS）。這些研究通過對超過3萬例受試者的臨床觀察，從一級預(yù)防和二級預(yù)防的角度進(jìn)一步證實(shí)了降低LDL-C對冠心病事件的有益影響。

　　匯總資料表明，在一定范圍內(nèi)降低LDL-C，可以使心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)的相對危險(xiǎn)持續(xù)減少。新臨床研究證據(jù)促成了調(diào)脂新指南ATPⅢ的頒布。

　　ATPⅢ仍將LDL-C作為治療的首要目標(biāo)，推薦LDL-C的理想水平為<100 mg/dl。ATPⅢ強(qiáng)調(diào)對具有多重心血管病危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行一級預(yù)防,將糖尿病及具有多重危險(xiǎn)因素（10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高于20%）的患者定義為冠心病等危癥，并強(qiáng)調(diào)這些患者的LDL-C治療目標(biāo)與冠心病患者相同。 醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)整理

　　ATPⅢ引入弗雷明漢評分系統(tǒng)來預(yù)測患者10年冠心病事件絕對危險(xiǎn)，對識別出的高危人群推薦進(jìn)行積極的降LDL-C治療，代謝綜合征患者應(yīng)接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)及治療。但在當(dāng)時(shí)，仍沒有證據(jù)支持將LDL-C降至<100 mg/dl的更低水平。

　　ATPⅢ發(fā)表后，很快又有5項(xiàng)大規(guī)模臨床研究問世，即心臟保護(hù)研究（HPS）、老年高?；颊咂辗ニ∏罢靶匝芯浚≒ROSPER）、降血壓和降脂預(yù)防心臟事件試驗(yàn)（ALLHAT-LLT）、英國-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)（ASCOT-LLA）和心肌梗死普伐他汀或阿托伐他汀評估試驗(yàn)22（PROVE IT-TIMI 22）。在上述研究中，針對高?；颊咭约暗蚅DL-C水平患者的亞組分析結(jié)果，使得NCEP專家治療小組重新考慮了ATPⅢ中推薦的治療目標(biāo)的合理性。

　　在HPS研究中，辛伐他汀40 mg治療使患者全因病死率降低13%（P=0.0003），嚴(yán)重血管事件減少24%（P<0.0001）。亞組分析顯示，在基線LDL-C ≥135 mg/dl或＜115 mg/dl的亞組中，辛伐他汀均顯著減少患者嚴(yán)重血管事件。對于治療前LDL-C<100 mg/dl的患者，將LDL-C進(jìn)一步降低30%，仍可使血管事件減少20%～30%。

　　在PROVE IT-TIMI 22試驗(yàn)中，與普伐他汀常規(guī)治療將LDL-C降至95 mg/dl相比，急性冠脈綜合征（ACS）患者接受阿托伐他汀治療將LDL-C降至62 mg/dl，使事先定義的復(fù)合終點(diǎn)進(jìn)一步降低16%（P<0.005）。

　　2004年發(fā)表的ATPⅢ補(bǔ)充說明（下簡稱“補(bǔ)充說明”）汲取了最新臨床試驗(yàn)成果，將存在ACS、動脈粥樣硬化合并糖尿病、代謝綜合征、嚴(yán)重而難以控制的危險(xiǎn)因素如吸煙等任一情況者定義為極高?；颊?，推薦更積極、選擇性地將這些患者的LDL-C降至70 mg/dl以下。對于基線LDL-C水平<100 mg/dl的高危患者，也應(yīng)將其降至<70 mg/dl（或降低30%～40%）。

　　如果高?；颊咄瑫r(shí)合并高甘油三酯或低HDL-C血癥，可將貝特或煙酸類藥物與他汀類藥物合用以獲得全面調(diào)脂作用。對于高?；蛑懈呶；颊?，他汀治療的強(qiáng)度應(yīng)足以將LDL-C降低30%～40%。對于中高?；颊撸?0年事件風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%），推薦的LDL-C治療目標(biāo)為＜130 mg/dl，但可以將LDL-C降至<100 mg/dl作為可選擇的目標(biāo)。由此可見，補(bǔ)充說明以新的臨床試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，體現(xiàn)了更積極的調(diào)脂策略。

　　2007年發(fā)表的《中國成人血脂異常防治指南》在參考ATPⅢ及其補(bǔ)充說明的同時(shí)，結(jié)合我國具體情況，也提出了合理、符合國情的調(diào)脂方案。我國指南將極高危患者局限為ACS或心血管病合并糖尿病患者，推薦的LDL-C治療目標(biāo)為＜80 mg/dl。

　　3 ATP指南不斷發(fā)展的啟示

　　NCEP ATP指南發(fā)展的核心是LDL-C治療目標(biāo)的不斷降低。從最初的高危患者LDL-C目標(biāo)值為130 mg/dl發(fā)展到目前極高?；颊叩哪繕?biāo)值為70 mg/dl，充分體現(xiàn)了調(diào)脂治療領(lǐng)域心血管循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程。但如何使循證醫(yī)學(xué)的豐碩成果轉(zhuǎn)化為臨床療效，并彰顯積極的社會效益，是目前亟待解決的問題。

　　2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究顯示，依據(jù)ATPⅢ補(bǔ)充說明確立的治療目標(biāo)，國內(nèi)高危和極高?；颊叩腖DL-C達(dá)標(biāo)率分別為30.5%和22.3%。調(diào)查顯示，危險(xiǎn)程度越高的患者LDL-C達(dá)標(biāo)率越低，表明目前臨床實(shí)踐與指南之間仍存在巨大鴻溝。

　　因此，比強(qiáng)調(diào)治療達(dá)標(biāo)更有意義的，是深刻理解、充分認(rèn)識高膽固醇血癥尤其是高LDL-C血癥在心血管疾病發(fā)病中的核心地位，以及積極降低LDL-C帶來的心血管保護(hù)作用，這種治療理念不僅應(yīng)牢固樹立在臨床醫(yī)生心中，還需要得到廣大患者甚至整個社會的重視和認(rèn)可。這樣不僅有助于提高高危和極高?；颊哌_(dá)標(biāo)率，更重要的是可通過積極的一級預(yù)防措施，降低人群總膽固醇和LDL-C水平，通過從源頭干預(yù)來降低動脈粥樣硬化疾病的患病率和病死率。