【外科學(xué)】地震現(xiàn)場，一工人左腰及下肢被倒塌之磚墻壓住，震后6小時救出，4小時送抵醫(yī)院。訴口渴，尿少，呈暗紅色。檢查，脈搏120次/分，血壓95/70mmHg，左下肢明顯腫脹，皮膚有散在淤血斑及水皰，足背動脈搏動較健側(cè)弱，趾端涼，無骨折征。首先應(yīng)采取的處理是

　　A.止痛

　　B.左下肢固定

　　C.鎮(zhèn)靜

　　D.胸腔閉式引流

　　E.吸氧

　　答案及解析：本題應(yīng)選擇B.題中該患者考慮為擠壓傷綜合征。擠壓傷為肌豐富的肢體或軀干在受到外部重物（如倒塌的工事或房屋）數(shù)小時的擠壓或固定體位的自壓（如全麻手術(shù)病人）而造成的肌組織創(chuàng)傷。傷部受壓后可出現(xiàn)嚴(yán)重缺血，解除擠壓后因液體從血管內(nèi)外滲而出現(xiàn)局部嚴(yán)重腫脹，致使血管外間質(zhì)壓力增高，反轉(zhuǎn)來又進(jìn)一步阻礙傷部的血循環(huán)。此時，血管內(nèi)可發(fā)生血栓，組織細(xì)胞可出現(xiàn)變性壞死。大量的細(xì)胞崩解產(chǎn)物，如血紅蛋白、肌紅蛋白等，被吸收后可引起急性腎衰，即擠壓傷綜合征。

　　擠壓傷綜合征的治療原則：

　　一、緊急處理

　　1.立即解除外力壓迫，傷肢制動。

　　2.開放傷口和活動出血者，應(yīng)止血，勿用加壓包扎和止血帶。

　　二、全身治療

　　1.防止休克，糾正酸中毒及高鉀血癥。

　　2.應(yīng)用利尿劑，應(yīng)用20%甘露醇，每日1—2g/kg.

　　3.控制感染，應(yīng)用廣譜抗菌藥物。4.高壓氧療。

　　三、透析治療。

　　四、局部治療。

　　1.早期有效的筋膜間隙切開減壓。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)

　　2.截肢：對肌肉壞死的肢體，一旦出現(xiàn)肌紅蛋白尿或其他早期腎衰征象，應(yīng)果斷截肢。

　　綜上所述，本題應(yīng)選擇B.

　　【外科學(xué)】休克監(jiān)測中最常用的項目是

　　A.心臟指數(shù)

　　B.血氣分析

　　C.肺動脈楔壓

　　D.中心靜脈壓

　　E.心排出量

　　答案及解析：本題選擇D.中心靜脈壓（CVP）：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力變化，在反映全身血容量及心功能狀態(tài)方面比動脈壓要早。CVP的正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。當(dāng)CVP<0.49kPa（5cmH2O）時，表示血容量不足；高于l.47kPa（15cmH2O）時，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過l.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭。臨床實踐中，強調(diào)對CVP進(jìn)行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢，其臨床價值較單次測定為大。另外，無心臟器質(zhì)性病史者的CVP可控制在偏高水平（約1.118～1.47kPa），將有利于提高心排出量。

　　【外科學(xué)】男性，29歲。刺激性咳嗽1個月，頭痛l0天。胸片顯示左肺門塊狀陰影；顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)原發(fā)癌最可能的病理類型是

　　A.鱗癌

　　B.腺癌

　　C.小細(xì)胞癌

　　D.大細(xì)胞癌

　　E.細(xì)支氣管肺泡癌

　　答案及解析：本題選擇C.小細(xì)胞癌發(fā)病年齡較低，多見于男性。其惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。通常癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見的有肝、腦、腎上腺等。結(jié)合本題病例分析，故本題選擇C.醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，原創(chuàng)

　　【外科學(xué)】男性，18歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時人院，診斷為“急性闌尾炎”，當(dāng)晚行闌尾切除術(shù)，病理為壞疽性闌尾炎。自術(shù)后次晨起，患者表現(xiàn)為腹痛，煩躁不安，未解小便，體查：面色較蒼白，皮膚濕冷，心率110次/分，較弱，血壓10.67/8kPa（80/60mmHg），腹稍脹，全腹壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音減弱

　　為明確診斷，最好選擇采取何種措施

　　A.繼續(xù)觀察病情變化

　　B.腹部X線透視

　　C.腹部B超

　　D.診斷性腹腔穿刺

　　E.導(dǎo)尿

　　答案及解析：本題選擇D.該患者為闌尾炎手術(shù)后，

　　“腹痛，煩躁不安，未解小便；腹稍脹，全腹壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音減弱”可提示腹腔有積液，已出現(xiàn)腹膜炎；

　　“面色較蒼白，皮膚濕冷，心率110次/分，較弱，血壓10.67/8kPa（80/60mmHg），”提示有休克，且初步考慮為失血性休克；

　　考慮為闌尾炎術(shù)后并發(fā)失血性休克，腹腔內(nèi)有積液，為明確積液性質(zhì)需即行腹腔穿刺，以在最短時間內(nèi)給予治療。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，原創(chuàng)

　　故本題應(yīng)選擇D.

　　【外科學(xué)】男性，36歲。十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后5天。腹脹痛不適，惡心停止排氣排便，查體：全腹脹，未見腸型，全腹壓痛尤其以右下腹明顯，輕度肌緊張，腸鳴音消失，血常規(guī)，白細(xì)胞11×109/L，中性86%，腹部x線平片，腸腔積氣并可見小液氣平面，應(yīng)考慮為

　　A.急性闌尾炎

　　B.十二指腸潰瘍穿孔

　　C.粘連性腸梗阻

　　D.麻痹性腸梗阻

　　E.彌漫性腹膜炎

　　答案及解析：本題選擇D.機械性與麻痹性腸梗阻體征不同。機械性腸梗阻可見腸型、逆蠕動波、有壓痛。若為較窄性則有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音亢進(jìn)等。麻痹性腸梗阻，主要為腹部膨隆，而無上述體征。直腸指檢如腫瘤所致腸梗阻可觸及內(nèi)、腸壁外腫塊。

　　據(jù)上述知識點結(jié)合題干即可得出本題應(yīng)選擇D.

　　相關(guān)知識點：

　　【外科學(xué)】女性，76歲，因乳癌手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌，2cm×2cm大小，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，ER（++），PR（+），術(shù)后最佳治療應(yīng)選

　　A.放療

　　B.化療

　　C.內(nèi)分泌治療

　　D.生物免疫治療醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，原創(chuàng)

　　E.中藥

　　答案及解析：本題應(yīng)選擇C.內(nèi)分泌治療（endocrinotherapy）

　　早在1896年就有報道應(yīng)用卵巢切除治療晚期及復(fù)發(fā)性乳腺癌，但以后隨著病例增加，發(fā)現(xiàn)僅1/3左右的病例對內(nèi)分泌治療有效。20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)了雌激素受體（ER），癌腫細(xì)胞中ER含量高者，稱激素依賴性腫瘤，這些病例對內(nèi)分泌治療有效。而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，這些病例對內(nèi)分泌治療效果差。因此，除對手術(shù)切除標(biāo)本作病理檢查外，還應(yīng)測定雌激素受體和孕激素受體。不僅可幫助選擇輔助治療方案，對判斷預(yù)后也有一定作用。

　　相關(guān)知識：

　　化學(xué)藥物治療（chemotherapy）根據(jù)大量病例觀察，已證明浸潤性乳腺癌術(shù)后應(yīng)用化學(xué)藥物輔助治療，可以改善生存率。乳腺癌是實體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，化療在整個治療中占有重要的地位。由于手術(shù)盡量去除了腫瘤負(fù)荷，殘存的腫瘤細(xì)胞易被化學(xué)抗癌藥物殺滅。一般認(rèn)為輔助化療應(yīng)予術(shù)后早期應(yīng)用，聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療，輔助化療應(yīng)達(dá)到一定劑量，治療期不宜過長，以6個月左右為宜，能達(dá)到殺滅亞臨床型轉(zhuǎn)移灶的目的。

　　浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是應(yīng)用輔助化療的指征。對腋淋巴結(jié)陰性者是否應(yīng)用輔助化療尚有不同意見。有人認(rèn)為除原位癌及微小癌（直徑<1cm）外均應(yīng)用輔助化療。一般認(rèn)為腋淋巴結(jié)陰性而有高危復(fù)發(fā)因素者，諸如原發(fā)腫瘤直徑大于2cm，組織學(xué)分類差，雌、孕激素受體陰性，腫瘤S期細(xì)胞百分率高，癌細(xì)胞分裂象多，異倍體腫瘤及癌基因C-erbB-2有過度表達(dá)及年齡小于35歲者，適宜應(yīng)用術(shù)后輔助化療。

　　放射治療（radiotherapy）是乳腺癌局部治療的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手術(shù)后，放射治療是一重要組成部分，應(yīng)于腫塊局部廣泛切除后給予較高劑量的放射治療。單純?nèi)榉壳谐g(shù)后可根據(jù)病人年齡、疾病分期分類等情況，決定是否應(yīng)用放療。根治術(shù)后是否應(yīng)用放療，多數(shù)認(rèn)為對工期病例無益，對Ⅱ期以后病例可能降低局部復(fù)發(fā)率。

　　目前根治術(shù)后不作常規(guī)放療，而對復(fù)發(fā)高危病例，放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)

　　指征如下：①病理報告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者和T3病例；③病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者（照射鎖骨上區(qū)）；④原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者；⑤腋淋巴結(jié)陽性少于4個和T3或腋淋巴結(jié)陽性超過4個和T1～2者為放療的相對適應(yīng)證。