一、概述

　　病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主要的傳染病。按其病原分型，目前至少有甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）和戊（E）五型。從流行病學(xué)及預(yù)后方面，基本上可分為兩類。一類包括甲型和戊型，主要經(jīng)糞-口傳播，有秀節(jié)性，可引起暴發(fā)流行，一般不轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。另一類包括乙型、丙型和丁型，主要?jīng)血液傳播，無(wú)季節(jié)性，多為散發(fā)，易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。它們的臨床表現(xiàn)相似。主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害。根據(jù)肝臟病變性質(zhì)、輕重和病程經(jīng)過(guò)，將其分為急性、慢性、重癥和淤膽型肝炎等加大類。

　　二、診斷依據(jù)

　　各臨床型的診斷依據(jù)

　　(一)急性肝炎

　　1.無(wú)黃疸型肝炎： ①流行病學(xué)資料：有與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史；或接受輸血、血液制品及消毒不嚴(yán)格的注射和針刺史；或接受血液透析、臟器移植史。②癥狀：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)數(shù)天以上無(wú)其它原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛等；小兒尚可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、精神不振及發(fā)熱。③體征：肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。④實(shí)驗(yàn)室檢查：主要為血清ALT活力增高。⑤病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

　　凡化驗(yàn)陽(yáng)性并且流行病學(xué)資料、癥狀、體征三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征(或化驗(yàn)及癥狀)均明顯陽(yáng)性，并已排除其它疾病者可診斷為急性無(wú)黃疸型肝炎。

　　凡單項(xiàng)血清ALT增高，或僅有癥狀、體征，或僅有流行病學(xué)史及②、③、④三項(xiàng)中之一項(xiàng)，均為疑似病例。對(duì)疑似病例應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其它檢查(包括肝活體組織檢查)做出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷為陽(yáng)性，且能除外其他疾病者可以確診。

　　2.急性黃疸型肝炎

　　凡符合急性無(wú)黃疸型診斷條件，且血清膽紅素大于17．1μmol/L，或尿膽紅素陽(yáng)性，并能排除其它原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。

　　(二)慢性肝炎

　　既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過(guò)半年，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功異常者可診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但影像學(xué)、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析亦可做出相應(yīng)診斷。

　　1.輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅l～2項(xiàng)輕度異常者。

　　2.中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間者。

　　3.重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大而能排除其它原因且無(wú)門脈高壓征；實(shí)驗(yàn)室檢查血清 ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高者，且具備下述三項(xiàng)檢查任何一項(xiàng)以上，即可診斷為慢性肝炎重度：白蛋白≤32g/L；膽紅素>85.5μmol/L；凝血酶原活動(dòng)度60%～40%。

　　(三)重型肝炎

　　1.急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎患者如有嚴(yán)重的消化道癥狀、極度乏力，同時(shí)出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀者，即應(yīng)考慮本病；若肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，肝功能明顯異常(特別是血清膽紅素大于l7lμmol/L)，且起病后l0天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病Ⅱ度以上)、凝血酶原活動(dòng)度低于40%并可排除其它原因者，即可診斷為急性重型肝炎。

　　2.亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎患者凝血酶原活動(dòng)度低于40%，起病l0天以上，具備以下指征之一者，可診斷為亞急性重型肝炎：①出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病癥狀；②數(shù)日內(nèi)血清膽紅素升至l71μmol/L。以上，酶膽分離，白/球蛋白比例倒置；③高度乏力及明顯食欲減退或惡心嘔吐，重度腹脹或腹水，可有明顯出血現(xiàn)象。

　　3.慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎但有慢性肝炎、肝硬變或乙肝表面抗原攜帶史，或雖無(wú)上述病史，但影像檢查、腹腔鏡檢查或肝穿檢查支持慢性重型肝炎者，可診斷為慢性重型肝炎。

　　(四)瘀膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，常有肝腫大，皮膚瘙癢，大便呈白陶土樣；實(shí)驗(yàn)室檢查為梗阻性黃疸，且黃疸持續(xù)3周以上并能除外其它肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性瘀膽型肝炎。

　　(五)肝炎肝硬化：凡慢性肝炎病人具有肯定的門脈高壓證據(jù)，且可除外其它能引起門脈高壓的原因，或影像學(xué)證實(shí)，或肝穿證實(shí)者，可診斷為肝硬化。

　　1.活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高、黃疸、白蛋白減低，肝臟質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，且伴有門脈高壓征。

　　2.靜止性肝硬化：ALT正常，無(wú)黃疸，肝質(zhì)硬，脾大，伴門脈高壓征，血清白蛋白降低。

　　病原學(xué)診斷依據(jù)

　　(一)甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM陽(yáng)性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測(cè)抗-HAV-IgM陽(yáng)性時(shí)，判斷HAV重疊感染應(yīng)慎重，須排除類風(fēng)濕因子及其他原因引起的假陽(yáng)性。

　　(二)乙型肝炎：有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：①血清HBsAg陽(yáng)性；②血清HBV-DNA陽(yáng)性或HBV DNA聚合酶陽(yáng)性；③血清抗-HBcAg-IgM陽(yáng)性；④肝內(nèi)HBcAg和(或)HBsAg陽(yáng)性，或HBV DNA陽(yáng)性。

　　急性乙型肝炎診斷，須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別，可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)：①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)；②急性期抗-HBc-IgM滴度高，抗-HBc-IgG陰性或低水平。

　　慢性乙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性。

　　慢性HBsAg攜帶者診斷：無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者。

　　(三)丙型肝炎：急性丙型肝炎診斷：急性肝炎患者，血清或肝內(nèi)HCV RNA陽(yáng)性；或抗～HCV陽(yáng)性，但無(wú)其它型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。

　　慢性丙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HCV陽(yáng)性，或血清和(或)肝內(nèi)HCV RNA陽(yáng)性。

　　(四)丁型肝炎：急性HDV HBV同時(shí)感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗-HDV-IgM陽(yáng)性，抗-HDV-IgG低滴度陽(yáng)性；或血清和(或)肝內(nèi)HDAg、HDV RNA陽(yáng)性。

　　HDV-HBV重疊感染：慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和(或)HDAg陽(yáng)性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV RNA和(或) HDAg陽(yáng)性。

　　慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HD-IgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV RNA和(或)HDAg陽(yáng)性，且HBV M陽(yáng)性。

　　(五)戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽(yáng)性大于l:20或斑點(diǎn)雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)血清和(或)糞便HEV RNA陽(yáng)性。

　　三、治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

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　　1.臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀消失；腫大的肝脾恢復(fù)正?；蛎黠@回縮，無(wú)明顯壓痛或叩痛；肝功能恢復(fù)正常。

　　2.治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)隨診1年無(wú)異常改變，且病原學(xué)及現(xiàn)癥感染血清學(xué)檢查陰性。

　?。ǘ┞愿窝?

　　1.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀消失；肝脾腫大穩(wěn)定不變且無(wú)明顯叩痛及壓痛；肝功能正常或輕微異常。

　　2.基本治愈標(biāo)準(zhǔn)：自覺(jué)癥狀消失；肝脾腫大穩(wěn)定不變或回縮，無(wú)壓痛及叩痛；肝功能正常；且上述各項(xiàng)保持穩(wěn)定l年以上。

　　3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到基本治愈標(biāo)準(zhǔn)，且停止治療1年后病原學(xué)及血清學(xué)檢查仍為陰性。