軍團(tuán)菌肺炎(legionnaires pneumonia)是由嗜肺軍團(tuán)桿菌引起、以肺炎表現(xiàn)為主、可能合并肺外其他系統(tǒng)損害的感染性疾病，是軍團(tuán)病的一種臨床類型。軍團(tuán)菌肺炎因1976年在美國(guó)費(fèi)城退伍軍人年會(huì)時(shí)發(fā)生暴發(fā)流行而得名。該病好發(fā)于夏末秋初季節(jié)，可散發(fā)，也可呈小的暴發(fā)流行。其臨床表現(xiàn)多樣，輕者僅有流感樣癥狀（Pontiac熱），重者則表現(xiàn)為以肺部感染為主的全身多臟器損害。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2～10天，有前驅(qū)癥狀，如乏力、嗜睡、發(fā)熱，1～2天后癥狀加重，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、咳嗽，重者可有呼吸困難，但X線胸片改變?nèi)狈μ禺愋浴Ｃ黠@的肺外癥狀是該病的特征性表現(xiàn)，如早期出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肌痛及關(guān)節(jié)痛等，部分患者可出現(xiàn)并發(fā)癥，如心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、急性腎功能衰竭、休克和DIC等。

　　軍團(tuán)桿菌在分類學(xué)上是一種獨(dú)特的需氧革蘭染色陰性桿菌，無(wú)莢膜，在普通培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)，在靜止的水源或人工管道中，如淋浴噴頭、溫泉游泳池、冷卻塔（空調(diào)系統(tǒng)）或下水道生長(zhǎng)、繁殖，并感染人群。至今已分離出30余種軍團(tuán)桿菌，其中至少19種可致肺炎，并有50余種血清型，但可以引起人類肺炎的軍團(tuán)菌最多見的為嗜肺軍團(tuán)菌1、6、4血清型和米克戴德軍團(tuán)菌。軍團(tuán)菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一種，未經(jīng)有效治療者的病死率高達(dá)45%。其傳染途徑有兩種：軍團(tuán)菌隨氣霧和氣溶膠經(jīng)呼吸道吸入，以及誤吸入含微量軍團(tuán)菌的水。吸煙、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是該病的三大危險(xiǎn)因素。各種年齡均可發(fā)生軍團(tuán)菌感染，但老年人多見，患慢性基礎(chǔ)性疾病患者及免疫低下者易發(fā)生軍團(tuán)菌感染。通常，醫(yī)院內(nèi)軍團(tuán)菌感染患病率較高，病死率可高達(dá)50%。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　⑴一般癥狀：典型病例前驅(qū)期可有疲勞、全身不適、淡漠、肌痛、頭痛等。90%以上者有驟起的發(fā)熱，常達(dá)39.5～40℃，半數(shù)以上病人持續(xù)高熱≥40℃。3/4病人同時(shí)伴有寒戰(zhàn)。

　?、坪粑腊Y狀：患者上呼吸道癥狀一般不明顯，有時(shí)早期可有輕度干咳，3～4天后出現(xiàn)少量非膿性痰，痰可為漿液性，亦可以呈明顯血性，稠厚黃膿痰很少見。1/3病人有胸痛，癥狀進(jìn)展很快，可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。

　　⑶消化道癥狀：軍團(tuán)菌肺炎病人早期常有無(wú)痛性腹瀉，水樣便，無(wú)膿血及污穢氣味。l/4患者有惡心、嘔吐。

　　⑷神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有精神狀態(tài)異常者約占30%，主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、譫妄、情緒不穩(wěn)、幻覺(jué)、定向力喪失、嗜睡等，其他有共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、震顫與眼球震顫。頭痛是常見癥狀，多位于前額部，程度較重，且不常與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同在。另外，尚可有定向力障礙、小腦機(jī)能障礙等，亦可引起周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)病變。

　?、善渌到y(tǒng)：病變亦可侵及心血管系統(tǒng)，引起心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎，并可引起低血壓、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。皮膚改變罕見，表現(xiàn)多形紅斑等皮損。米克戴德軍團(tuán)菌有導(dǎo)致皮膚膿腫的報(bào)道。

　　2.體征

　?、朋w格檢查早期常有中毒性面容、高熱、呼吸增快、相對(duì)緩脈、肺部啰音，少數(shù)患者有胸膜摩擦音，病情進(jìn)展后可有肺部實(shí)變體征。

　?、拼蠖鄶?shù)病人腎臟受累較輕。25%～50%患者有蛋白尿，30%有血尿。另尚可有輕度氮質(zhì)血癥。病變嚴(yán)重時(shí)可見急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎、快速進(jìn)行性腎小球腎炎伴新月體形成。

　　⑶軍團(tuán)病另一種臨床表現(xiàn)是非肺炎型（龐蒂阿克熱），其臨床表現(xiàn)類似上感，病程3～5天，有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，癥狀輕微可自愈。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.普通實(shí)驗(yàn)室檢查：大部分患者外周血白細(xì)胞增多，并伴有核左移，淋巴細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可有白細(xì)胞及血小板減少。半數(shù)患者有低血鈉、低血磷。其他改變包括Pa02降低、尿素氮、肌酐升高，輕微血尿、蛋白尿和肝功能異常。

　　2.病原學(xué)檢測(cè)

　　⑴呼吸道分泌物涂片染色檢查：痰革蘭染色軍團(tuán)菌常不著色，或呈G-小而細(xì)長(zhǎng)的桿菌。Giemsa染色可見到細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外淡紫色細(xì)長(zhǎng)細(xì)菌。通常痰涂片革蘭染色具有較多中性粒細(xì)胞而無(wú)細(xì)菌時(shí)要考慮軍團(tuán)菌感染存在的可能。

　?、萍?xì)菌培養(yǎng)：軍團(tuán)菌在普通血平板、麥康凱平板等培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)。在最佳培養(yǎng)基BCYE瓊脂上也生長(zhǎng)緩慢，2天后才能見到菌落，多數(shù)需要5天，觀察l0天無(wú)生長(zhǎng)方可報(bào)告培養(yǎng)陰性。應(yīng)用含軍團(tuán)菌抗體的瓊脂培養(yǎng)基及免疫放射自顯影技術(shù)或克隆雜交技術(shù)，可更好地檢測(cè)和計(jì)數(shù)軍團(tuán)菌菌落。

　?、茄鍖W(xué)檢查：軍團(tuán)菌感染后可出現(xiàn)特異性血清學(xué)反應(yīng)，通?？贵w需6～9周才能達(dá)到有診斷意義水平，僅25%～40%患者病程第一周呈有意義升高。最常用的最經(jīng)典方法是間接免疫熒光檢測(cè)(IFA)，其他尚有試管凝集試驗(yàn)(TAT)、間接m凝法(PHA)、微量凝集法(MAT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。

　?、燃?xì)菌抗原和核酸的檢查：直接免疫熒光檢測(cè)(DFA)法檢可直接檢測(cè)標(biāo)本中的軍團(tuán)菌，但陽(yáng)性結(jié)果常需要標(biāo)本中有大量軍團(tuán)菌存在，X線上呈多葉病變時(shí)陽(yáng)性機(jī)會(huì)較大。診斷的敏感性為50%～70%，特異性為96%～99%。單克隆抗體有助于提高特異性，但敏感性相似。

　　3.X線檢查：胸部X線檢查與一般細(xì)菌性肺炎相似，無(wú)明顯特異性。胸片上以滲出、實(shí)變?yōu)橹鳎沙拾咂?、結(jié)節(jié)樣改變。20%～50%人有少量胸膜腔滲出。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.可有爆發(fā)性流行病史，也可散發(fā)。癥狀有乏力、頭痛、肌痛，24～48小時(shí)后可出現(xiàn)高熱(呈稽留熱型)、寒戰(zhàn)，咳嗽，咳膿性痰或血痰，并有胸痛，部分患者早期可有腹瀉癥狀。嚴(yán)重病例有嗜睡、譫妄、昏迷和精神錯(cuò)亂，甚至呼吸衰竭、腎功衰竭或休克。

　　2.體征：呼吸增快、相對(duì)緩脈，肺部有濕啰音，病情進(jìn)展后可有肺部實(shí)變體征。

　　3.胸部X線檢查：多為單側(cè)下葉斑片狀陰影，逐漸發(fā)展為肺葉實(shí)變，偶有肺內(nèi)空洞?？捎行厍环e液征象。

　　4.呼吸道分泌物、痰、血或胸水：經(jīng)活性碳酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基(BCYE)或其他特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)有嗜肺性軍團(tuán)桿菌生長(zhǎng)。

　　5.呼吸道分泌物用直接免疫熒光法(DFA)檢測(cè)，軍團(tuán)菌抗原陽(yáng)性(用高度敏感的熒光抗血清或抗嗜肺軍團(tuán)桿菌單克隆抗體直接染色鏡檢，可見有25條以上發(fā)強(qiáng)烈熒光的細(xì)菌)。

　　6.血清抗體滴定度測(cè)定：①間接免疫熒光法(IFA)，如恢復(fù)期比急性期血清標(biāo)本滴定度上升4倍并達(dá)l:128或滴定度在l:128以上；②試管凝集試驗(yàn)(TAT)，兩份血清標(biāo)本前后抗體滴定度上升4倍并達(dá)1:160或滴定度在1:160以上；③微量凝集試驗(yàn)，兩份標(biāo)本前后抗體滴定度上升4倍并達(dá)1:64或滴定度在l:64以上。

　　凡具備以上1、2、2項(xiàng)，同時(shí)又具有4、5項(xiàng)，達(dá)到6項(xiàng)中任何一種血清抗體滴定度

　　者，可確定診斷。

　　注：對(duì)IFA、TAT效價(jià)僅一次增高(IFA＞1:256，TAT＞1:300)，同時(shí)有臨床及胸部X線炎癥表現(xiàn)的病例，可考慮為可疑軍團(tuán)菌肺炎。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.非軍團(tuán)菌細(xì)菌性肺炎：軍團(tuán)菌肺炎的肺部及肺外表現(xiàn)，在其他細(xì)菌性肺炎中亦很常見，而細(xì)菌性肺炎的種類很多，表現(xiàn)形式多種多樣，老年人肺炎更不典型，更為復(fù)雜，相互間誤診就不足為奇。臨床上可以憑經(jīng)驗(yàn)及早采取相應(yīng)的治療措施，要確診就必須采用特殊的檢測(cè)方法。

　　2.支原體肺炎：某些輕癥軍團(tuán)菌肺炎，全身中毒癥狀輕，以干咳為突出表現(xiàn)，加上肺部X線表現(xiàn)亦與支原體肺炎很近似，易誤診為支原體肺炎。好在這兩種肺炎治療措施相同，都是以紅霉素作首選，療效均顯著，一旦有了療效，醫(yī)生往往也不在探究病因的診斷，易互相誤診。

　　3.肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎：臨床上典型的肺結(jié)核診斷一般不難，少數(shù)病例表現(xiàn)為起病急，高熱，全身中毒癥狀重，與軍團(tuán)菌肺炎不易鑒別。有胸腔積液的軍團(tuán)菌肺炎，易誤診為結(jié)核性胸膜炎，臨床表現(xiàn)相似。近幾年結(jié)核病的發(fā)病率明顯增高，軍團(tuán)菌感染亦很普遍，互相誤診的概率增大。

　　4.以神經(jīng)、心臟、消化系統(tǒng)為突出表現(xiàn)的軍團(tuán)菌肺炎，注意與腦部感染、心肌梗死、心肌炎、消化系統(tǒng)感染等疾病相鑒別，只有做一些相應(yīng)的?？茩z查可區(qū)別出來(lái)，而當(dāng)這些疾病并發(fā)了肺部感染或其他損害時(shí)，給診斷造成很大困難，易相互誤診。

　　5.病毒、霉菌、立克次體性肺炎：這些肺炎臨床癥狀輕重不一，并發(fā)癥也錯(cuò)綜復(fù)雜，有時(shí)與軍團(tuán)菌肺炎很相似，都可以有呼吸系統(tǒng)及肺外的一系列表現(xiàn)，單靠經(jīng)驗(yàn)判斷很難鑒別，必須靠病原學(xué)檢查確診。

　　五、治療原則

　　1.抗菌治療：首選紅霉素，療效最為可靠。此外，強(qiáng)力霉素、利福平、磺胺類藥及氟喹諾類藥物亦可選用。輕癥患者，可口服紅霉素，中重度患者應(yīng)靜脈給藥，病情緩解后可改為口服，療程為14～21天。對(duì)并發(fā)空洞及肺化膿性病變者，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)至4周或更長(zhǎng)。在危重病例，可加用利福平，或加用氟喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、左氧沙星等。新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素有望替代紅霉素，也有應(yīng)用亞胺培南、復(fù)方新諾明和克林霉素治療成功的報(bào)道。氨基糖甙類抗生素、青霉素和頭孢菌素對(duì)本病無(wú)效。

　　2.積極治療并發(fā)癥：軍團(tuán)菌肺炎為一全身性疾病，重者可發(fā)生多器官的并發(fā)癥，積極治療并發(fā)癥十分重要。如救治低鈉血癥，休克，呼吸衰竭，DIC等，胸腔積液量多時(shí)，可穿刺引流。急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)做血液透析治療。

　　六、預(yù)后

　　軍團(tuán)菌常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入治療等引起呼吸道感染，因此，宜特別注意在這些傳播途徑上消毒滅菌。本病與其他肺炎不同的是全身癥狀明顯，如腹痛、嘔吐、腹瀉、迅速呈衰竭狀態(tài)。該病死率較高，免疫功能低下者則高達(dá)82%，常見死因是呼吸衰竭或休克，因此對(duì)高度可疑病人，可不等待確診先給阿奇霉素或紅霉素治療，多數(shù)病人3天內(nèi)發(fā)熱減輕，肺部浸潤(rùn)陰影一般在2周吸收，但完全消退需3～5個(gè)月（不伴有空洞或膿胸者），25%病人可產(chǎn)生殘余性肺部瘢痕。