結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。在我國(guó)，本病患病率雖比解放初期有明顯減少，但仍不少見(jiàn)。本病可見(jiàn)于任何年齡，以中青年最多見(jiàn)，女性較多見(jiàn)，男女之比約為l:2。

　　本病由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病，本病患者中相當(dāng)一部分可同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核原發(fā)病灶。結(jié)核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為常見(jiàn)的原發(fā)病灶。少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核(原發(fā)感染或粟粒性肺結(jié)核)、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。

　　根據(jù)病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見(jiàn)。在本病發(fā)展的過(guò)程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異。一般起病緩慢，早期癥狀較輕；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)；有時(shí)起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，僅從和本病無(wú)關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進(jìn)入腹腔時(shí)，才被意外發(fā)現(xiàn)。

　　1.癥狀

　　1.1 發(fā)熱：熱型以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見(jiàn)于滲出型、干酪型，或見(jiàn)于伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期有營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為消瘦、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等。

　　1.2 腹痛：早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終沒(méi)有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時(shí)在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活動(dòng)性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)。當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性絞痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。

　　1.3 腹瀉：一般每日2～4次，糞便多呈糊樣。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可能是神經(jīng)反射導(dǎo)致腸功能失調(diào)所致。

　　1.4 腹脹、腹水：患者常有腹脹感，可由結(jié)核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量多見(jiàn)，少量腹水在臨床檢查中不易察出，因此必須認(rèn)真檢查。

　　1.5 腹部腫塊：多見(jiàn)于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見(jiàn)于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平,有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小。

　　2.體征：腹部觸診呈腹壁柔韌感，有時(shí)稱為揉面感，主要由于腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的表現(xiàn)，是結(jié)核性腹膜炎的常見(jiàn)體征；腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見(jiàn)于干酪型結(jié)核性腹膜炎。

　　3.并發(fā)癥：以腸梗阻為常見(jiàn)，多發(fā)生在粘連型。腸瘺一般多見(jiàn)于干酪型，往往同時(shí)有腹腔膿腫形成。

　　二、醫(yī)技檢查：

　　1.血常規(guī)以及紅細(xì)胞沉降率（血沉）：患者有輕度至中度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，有腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或在干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。病變活動(dòng)時(shí)血沉增快，病變趨于靜止時(shí)逐漸正常。

　　2.結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)：PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性有助本病診斷，但陰性不能排除本病。

　　3.腹水檢查：對(duì)鑒別腹水性質(zhì)有重要價(jià)值。腹水常為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，少數(shù)為淡血色，偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)l.018，蛋白質(zhì)含量在30g/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在500×106/L以上，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。但有時(shí)因低白蛋白血癥，或在合并肝硬化的患者，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面資料進(jìn)行分析。為判斷腹水的性質(zhì)可增加腹水檢查項(xiàng)目。如果腹水葡萄糖＜3.4mmol/L、pH＜7.35，提示細(xì)菌感染；腹水腺苷脫氨酶活性增高時(shí)，可能是結(jié)核性腹膜炎。本病的腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)為陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低，腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率則可達(dá)50%以上，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。腹水細(xì)胞學(xué)檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規(guī)檢查。

　　4.腹部B型：超聲檢查少量腹水需靠B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位置。對(duì)腹部包塊性質(zhì)鑒別有一定幫助。

　　5.X線檢查：腹部X線平片檢查有時(shí)可見(jiàn)到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對(duì)本病診斷有輔助價(jià)值。

　　6.腹腔鏡檢查：對(duì)診斷有困難者具確診價(jià)值。適用于有游離腹水的患者，可窺見(jiàn)腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙?；罱M織檢查有確診價(jià)值。腹膜粘連是腹腔鏡檢查的禁忌證。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.多數(shù)發(fā)病緩慢。有發(fā)熱、消瘦、盜汗、腹瀉、腹脹、腹痛、食欲不振，有時(shí)腹瀉與便秘交替。常有肺結(jié)核病史。

　　2.腹壁有典型的柔韌感及壓痛。部分患者有少或中量滲出性腹水，多不伴有移動(dòng)性濁音。部分患者可觸及大小不一、邊緣不整、表面不平的腫塊，壓痛明顯。

　　3.腹水為滲出性，少數(shù)呈混濁狀或血性，偶見(jiàn)乳糜樣。腹水檢查無(wú)瘤細(xì)胞。結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)陽(yáng)性。

　　4.血沉增快。結(jié)核菌素(PPD)皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　5.CT檢查可見(jiàn)有高密度腹水影。腹腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊。腸系膜淋巴結(jié)腫大或伴鈣化。網(wǎng)膜或系膜增厚呈星芒狀或大餅狀。但以上表現(xiàn)缺乏特異性，某些腹腔良性或惡性腫瘤亦有類似表現(xiàn)。

　　具備以上的第1、2及3的典型臨床表現(xiàn)，或臨床表現(xiàn)雖不典型但3、4及4項(xiàng)陽(yáng)性，且可除外腹膜腔內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，并經(jīng)嚴(yán)格的抗癆治療效果明顯者可臨床診斷。腹膜組織經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)者可確診。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等：臨床不時(shí)會(huì)見(jiàn)到腫瘤原發(fā)灶相當(dāng)隱蔽而已有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移的病例，此時(shí)與結(jié)核性腹水鑒別有相當(dāng)困難。腹水細(xì)胞學(xué)檢查如果方法得當(dāng)，陽(yáng)性率相當(dāng)高且假陽(yáng)性少，如腹水找到癌細(xì)胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診。可同時(shí)通過(guò)B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶(一般以肝、胰、胃腸道及卵巢癌腫常見(jiàn))。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，此時(shí)主要靠B超、CT等檢查尋找原發(fā)灶。對(duì)腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞而結(jié)核性腹膜炎與腹腔腫瘤鑒別有困難者，腹腔鏡檢查多可明確診斷。必要時(shí)可行診斷性抗結(jié)核治療。

　　2.肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎：因結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)不典型且腹水可接近漏出液，則容易漏診或不易與原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎鑒別。如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，特別是有結(jié)核病史、接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時(shí)行腹腔鏡檢查。

　　3.其他疾病引起的腹水：如結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。

　　4.以腹部包塊為主要表現(xiàn)者：應(yīng)與腹部腫瘤及克羅恩(Crohn)病等鑒別。

　　5.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：結(jié)核性腹膜炎有時(shí)以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病鑒別。

　　6.以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，此時(shí)應(yīng)與常見(jiàn)外科急腹癥鑒別。注意詢問(wèn)結(jié)核病史、尋找腹膜外結(jié)核病灶、分析有否結(jié)核毒血癥等，有可能避免誤診。

　　五、治療原則

　　本病治療的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。注意休息和營(yíng)養(yǎng)，以調(diào)整全身情況和增強(qiáng)抗病能力是重要的輔助治療措施。

　　1.抗結(jié)核藥物：治療抗結(jié)核化學(xué)藥物的選擇、用法、療程詳見(jiàn)肺結(jié)核。在結(jié)核性腹膜炎的應(yīng)用中應(yīng)注意：對(duì)一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長(zhǎng)時(shí)間，患者可能會(huì)自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療；對(duì)粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核的療程。

　　2.如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀

　　3.手術(shù)治療： 手術(shù)適應(yīng)證包括：①并發(fā)完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能閉合者；④本病診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。