急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰酶被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血清淀粉酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。

　　急性胰腺炎發(fā)病率居外科急腹癥的第三至第五位，多發(fā)生在20～50歲之間，女性略多于男性，男女之比1:1.7。

　　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，可能與下述幾種因素有關(guān)：①共同通道梗阻：據(jù)統(tǒng)計約30%～80%為膽囊炎膽石癥所引起；②暴飲暴食：酒精對胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指腸炎、乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內(nèi)壓驟增，誘發(fā)本??；③血管因素：胰腺血運障礙時，可發(fā)生本?。虎芨腥疽蛩兀焊骨?、盆腔臟器的炎癥感染，可經(jīng)血流、淋巴或局部浸潤等擴(kuò)散引起胰腺炎。傷寒、猩紅熱、敗血癥，尤其腮腺炎病毒對胰腺有特殊親和力，也易引起胰腺急性發(fā)病；⑤手術(shù)與外傷：腹部創(chuàng)傷如鈍性創(chuàng)傷或穿透性創(chuàng)傷，可以引起胰腺炎；⑥其他：高血鈣、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，某些藥物如皮質(zhì)激素、雙氫克尿噻、雌激素等，或遺傳因素、精神因素等均可誘發(fā)本病。

　　一、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀

　　急性胰腺炎臨床表現(xiàn)的輕重與其病因、病理類型和診治是否及時等因素有關(guān)。

　　1.腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛3～5天即緩解。壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長，由于滲液擴(kuò)散，可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。

　　2.惡心、嘔吐：多數(shù)病人有惡心、嘔吐。酒精性胰腺炎病人的嘔吐常于腹痛時出現(xiàn)，膽源性胰腺炎病人的嘔吐常于腹痛發(fā)生后出現(xiàn)。嘔吐物為胃內(nèi)容物，重者可混有膽汁，甚至血液。嘔吐后，病人無舒適感。

　　3.發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱1周以上不退或逐日升高，尤其持續(xù)2～3周以上者，要警惕胰腺膿腫可能。發(fā)熱由膽道感染或胰腺炎癥、壞死組織的吸收等引起。

　　4.黃疸：病情比較輕的可無黃疸，如出現(xiàn)以下情況可有黃疸：①膽道感染、膽石癥引起膽總管梗阻；②急性炎癥時，腫大的胰頭壓迫膽總管；③合并胰腺膿腫或胰腺假囊腫壓迫膽總管；④合并肝臟損害等情況可出現(xiàn)黃疸。不同原因的黃疸持續(xù)時間也不一樣。

　?。ǘw征

　　1.腹部壓痛：輕型急性胰腺炎病人主要有腹部的深壓痛，但與病人自覺癥狀不成比例；重癥急性胰腺炎患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛，可局限于左上腹，也可累及整個腹腔。

　　2.腹部腫塊：10%～20%的病人可在其上腹部捫及塊物。塊物常為急性胰腺假囊腫或胰腺膿腫，一般見于起病后4周或4周以上。

　　3.其他：大多數(shù)病人有持續(xù)24～96小時的假性腸梗阻；重癥急性胰腺炎病人可出現(xiàn)皮下青紫表現(xiàn)，但發(fā)生率不到3%；有的伴有氣急、胸腹水等。

　　（三）并發(fā)癥

　　1.局部并發(fā)癥：①急性液體積聚：發(fā)生于急性胰腺炎病程的早期。位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展成急性假囊腫或胰腺膿腫；②胰腺壞死：胰腺實質(zhì)的彌漫性或局限性壞死，伴有胰周脂肪壞死；③胰腺膿腫：重癥胰腺炎起病2～3周后，出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀；④假性囊腫：常在病后3～4周形成，多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。

　　2.全身并發(fā)癥：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合征，突然發(fā)作、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解；②急性腎功能衰竭：表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭與心律失常：心包積液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；⑤胰性腦?。罕憩F(xiàn)為精神異常(幻想、幻覺、躁狂狀態(tài))和定向力障礙等；⑥敗血癥及真菌感染：早期以革蘭陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常與胰腺膿腫同時存在；嚴(yán)重病例機體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染；⑦高血糖：多為暫時性；⑧慢性胰腺炎：少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住?

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.白細(xì)胞計數(shù)：多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。

　　2.血清(胰)淀粉酶：在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～14小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)l～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。

　　3.血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在起病后24～72小時開始上升，持續(xù)7～l0天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。

　　4.C-反應(yīng)蛋白(CRP)：這是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時CRP明顯升高。

　　5.生化檢查：暫時性血糖升高常見，持久的空腹血糖高于10mmot/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于發(fā)病后4～7天恢復(fù)正常。血清AST、LDH可增加。暫時性低鈣血癥(＜2mmol/L)常見于重癥急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L以下提示預(yù)后不良。急性胰腺炎時可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，急性期過后可恢復(fù)正常。

　　6.腹部平片：可排除內(nèi)臟穿孔等其他急腹癥。“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示有腹水?？砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。

　　7.腹部B超：應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查?？梢娨认倌[大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常。亦可了解膽囊和膽道情況。后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者腹脹常影響其觀察。

　　8.CT：對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴(yán)重程度，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價值。輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則。重癥可見胰周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增加、胸腹膜腔積液。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.急性上腹部持續(xù)性鉆痛、刀割樣劇痛，可向背部放散。軀體屈曲或屈膝側(cè)臥可部分減輕疼痛。常伴惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁等。嘔吐不能減輕疼痛。多數(shù)伴有低、中度發(fā)熱，少數(shù)伴有黃疸。上腹部壓痛。輕癥胰腺炎上述癥狀持續(xù)3～5天后漸行緩解，黃疸消失。

　　2.重癥胰腺炎腹痛嚴(yán)重，上腹部壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張。有血壓下降、休克，或有心悸、呼吸急促或呼吸衰竭。腸鳴音減弱，腹部膨隆，有腸梗阻或血性腹水。兩脅腹部皮膚有藍(lán)棕色斑。后期可有腹內(nèi)炎癥、高熱、感染、并發(fā)胰腺假性囊腫或膿腫。極少數(shù)重癥急性胰腺炎可完全無腹痛而突然休克、死亡，生前無胰腺炎的臨床表現(xiàn)。

　　3.具有下述任何3項以上的重癥胰腺炎，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率或病死率明顯增加：①白細(xì)胞數(shù)＞15×109/L；②血糖＞10mmol/L；③血尿素氮＞35mmol/L；④乳酸脫氫酶＞600U/L；⑤血清白蛋白＜33g/L；⑥血清鈣＜2.0mmol/L。

　　4.血清淀粉酶升高，超過正常值2～3倍，持續(xù)升高，超過1周，可能并發(fā)胰假性囊腫或其他病癥。重癥急性壞死性胰腺炎，淀粉酶可不升高。

　　5.輔脂酶法測定血清脂肪酶升高比血清淀粉酶早，持續(xù)時間長，有助于診斷。

　　6.胰腺CT檢查。病變輕的急性胰腺炎CT正常，或僅胰頭或胰尾部腫大。重癥者胰腺明顯腫大，有密度改變。急性胰腺炎后期并發(fā)的假性囊腫，CT可見單一或數(shù)個大小不一的圓形或球形的壁厚薄不均的囊腫影。

　　7.B型超聲檢查對胰腺腫大、胰腺假性囊腫及是否有膽石或總膽管有無擴(kuò)張有一定輔助診斷價值。

　　符合第1、4、6或7條者，可診斷為急性胰腺炎，又具有第2、3條者，可診斷重癥急性胰腺炎。

　　四、容易誤診疾病

　　1.消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。

　　2.膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。

　　3.急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。

　　4.心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

　　五、治療原則

　　1.大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎，經(jīng)3～5天積極治療多可治愈。治療措施：①禁食；②胃腸減壓；③靜脈輸液，積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)；④止痛治療：腹痛劇烈者可予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要；然而，我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，故臨床上習(xí)慣應(yīng)用；如疑合并感染，必須選用l～2種抗生素；⑥抑酸治療：有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍作用。

　　2.重癥胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療，除上述治療措施還應(yīng)：

　　2.1 監(jiān)護(hù)：如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。針對器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的措施。如密切監(jiān)測血壓、血氧、尿量等。

　　2.2 維持水、電解質(zhì)平衡：保持血容量應(yīng)積極補充液體及電解質(zhì)(鉀、鈉，鈣，鎂等離子)，維持有效血容量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。

　　2.3 營養(yǎng)支持：重癥胰腺炎患者尤為重要。早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　2.4 抗菌藥物：抗生素選用應(yīng)考慮：①對腸道移位細(xì)菌(大腸埃希菌、假單胞菌、金葡菌等)敏感的抗生素；②對胰腺有較好滲透性的抗生素：如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物(如甲硝唑)。

　　2.5 減少胰液分泌：生長抑素和奧曲肽療效較好，它還能減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。

　　2.6 抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期。抑肽酶20萬～50萬U/d，分2次溶于葡萄糖液靜脈滴注；氟尿嘧啶每日500rag，加入5%葡萄糖液500m1中靜滴。加貝酯開始每日l00～300rag溶于500～1500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg/(kg.h)速度靜滴。2～3日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。

　　2.7 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)：可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用。適用于老年人不宜手術(shù)者，需由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡專家施行。

　　2.8 腹腔灌洗：可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等，減少這些物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后對全身臟器損害。

　　2.9 手術(shù)適應(yīng)證：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時；②重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時；④腮源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時。

　　六、預(yù)后

　　急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。輕癥常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。重癥病情兇險，預(yù)后差，病死率在30%～60%。經(jīng)積極搶救幸免于死者，多遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。影響預(yù)后的因素包括年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥。