消化性潰瘍（peptic ulcer）簡稱潰瘍病，它可發(fā)生在與胃酸接觸的任何部位，如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，如胃空腸吻合口附近及Meckel憩室，95%～99%的消化潰瘍可發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍（GU）或十二指腸潰瘍(DU)。

　　消化性潰瘍是十分常見的疾病，呈世界性分布，約有10%的人一生中患過此病。該病的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見。本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最為常見，十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，男性患病多于女性；十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1，但有地區(qū)差異，在胃癌高發(fā)區(qū)胃潰瘍所占的比例有所增加。

　　目前認(rèn)為消化性潰瘍是一種多病因疾病，各種與發(fā)病有關(guān)的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遺傳、體質(zhì)、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣以及神經(jīng)精神因素等，通過不同途徑或機(jī)制，導(dǎo)致上述侵襲作用增強(qiáng)和(或)防護(hù)機(jī)制減弱，均可促發(fā)潰瘍發(fā)生。導(dǎo)致消化性潰瘍的主要因素有：①幽門螺旋桿菌感染：在胃潰瘍中幽門螺旋桿菌的檢出率為70%～90%，在十二指腸潰瘍病中幽門螺旋桿菌的檢出率高達(dá)95%～100%。②濫用藥物：阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮質(zhì)激素類藥物如強(qiáng)的松、地塞米松等都引發(fā)潰瘍病，其中以阿司匹林尤甚。③精神因素：情緒不良、精神緊張都可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)增加胃酸的分泌，并影響胃腸道黏膜的血液營養(yǎng)供應(yīng)，從而引起潰瘍病。④飲食無規(guī)律：暴飲暴食或無規(guī)律飲食，可影響胃消化功能，造成消化不良和營養(yǎng)不良，導(dǎo)致潰瘍病的發(fā)生，并可影響?zhàn)つさ男迯?fù)。⑤吸煙：煙草中含有的尼古丁成分有損傷胃黏膜的作用，長期吸煙還可使胃酸分泌過多，使膽汁反流進(jìn)入胃而破壞胃黏膜。⑥遺傳：潰瘍病患者家庭中的再發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)高。⑦飲酒：酒精可刺激胃酸分泌，對(duì)胃黏膜也有直接損傷作用。⑧其他慢性疾病的影響：患肺氣腫的患者，十二指腸潰瘍發(fā)生率比正常人高3倍；冠心病、動(dòng)脈硬化會(huì)造成胃黏膜供血不佳，影響潰瘍的愈合；肝硬化患者的消化性潰瘍發(fā)生率是普通人群的2～3倍，乙肝病患者表面抗原陽性，胃潰瘍發(fā)病率高達(dá)33%。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　1.1 疼痛：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，典型的消化性潰瘍有以下特點(diǎn)：

　　1.1.1 疼痛部位：十二指腸潰瘍的疼痛多位于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛多位于中上腹稍高處，或在劍突下和（或）劍突下偏左處。胃或十二指腸后壁潰瘍，特別是穿透性潰瘍可放射至背部。

　　1.1.2 疼痛程度和性質(zhì)：多呈隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，偶爾也有疼痛較重者。持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。

　　1.1.3 疼痛節(jié)律性：潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。十二指腸潰瘍的疼痛好在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解。

　　1.1.4 疼痛周期性：反復(fù)周期性發(fā)作是消化性潰瘍特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時(shí)間的緩解。以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。

　　1.1.5 影響因素：疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響及氣候變化等因素誘發(fā)或加重；亦可因休息、進(jìn)食及服制酸藥等原因減輕或緩解。

　　1.2 其他胃腸道癥狀及全身癥狀：噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。

　　2.體征：潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

　　3.并發(fā)癥

　　3.1 上消化道出血：上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為占本病患者的15%～25%。輕者只表現(xiàn)為糞便隱血陽性、黑便，重者可出現(xiàn)嘔血或因失血過多而引起循環(huán)障礙。

　　3.2 穿孔：①十二指腸球部前壁潰瘍或胃前壁潰瘍穿孔，其胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔而引起急性彌漫性腹膜炎，屬急性穿孔或游離穿孔；②十二指腸球部后壁或胃后壁潰瘍穿孔，潰穿受阻于其后實(shí)質(zhì)性臟器（肝、胰、脾），胃腸內(nèi)容物不流入腹腔而被包裹，屬慢性穿孔或穿透性潰瘍；③胃和十二指腸潰瘍穿入膽總管或橫結(jié)腸等空腔臟器形成瘺管。

　　3.3 幽門梗阻：可見于2%～4%消化性潰瘍患者，為潰瘍周圍的組織炎癥充血、水腫和幽門平滑肌痙攣所致的暫時(shí)性梗阻，也可由于潰瘍多次復(fù)發(fā)后形成的局部瘢痕收縮所致持久性梗阻。

　　3.4 癌變：十二指腸球部潰瘍不會(huì)癌變，但少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，癌變發(fā)生率估計(jì)在1%以下。長期慢性的胃潰瘍病史，無并發(fā)癥而疼痛節(jié)律改變，頑固性疼痛而經(jīng)嚴(yán)格的6～8周的內(nèi)科治療無效，糞便隱血持續(xù)陽性并出現(xiàn)貧血者，應(yīng)考慮有癌變可能并應(yīng)行胃鏡或X線鋇餐檢查。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.內(nèi)鏡檢查：對(duì)消化性潰瘍可做出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷。

　　2.X線鋇餐檢查：是重要方法之一，特別是鋇氣雙重對(duì)比造影及十二指腸低張?jiān)煊靶g(shù)的應(yīng)用，可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　3.幽門螺旋桿菌感染的檢測：①直接從胃黏膜組織中檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌；②用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內(nèi)尿素酶的活性；③血清學(xué)檢查抗幽門螺旋桿菌抗體；④應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)測定幽門螺旋桿菌的DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷幽門螺旋桿菌感染最可靠的方法。

　　4.胃液分析：正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量（BAO）平均分別為2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和3.0mmol/h。當(dāng)BAO＞10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由于各種胃病的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊，對(duì)潰瘍病的診斷僅作參考。

　　5.糞便隱血檢查：潰瘍活動(dòng)期，糞隱血試驗(yàn)陽性，經(jīng)積極治療，多在1～2周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.慢性病程：周期性發(fā)作，常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)有關(guān)；或有長期服用能致潰瘍的藥物如非甾類抗炎藥等病史。

　　2.上腹隱痛、灼痛、鈍痛或劇痛，服堿性藥物后緩解。胃潰瘍疼痛多在劍突下偏左，好發(fā)于餐后0.5～2小時(shí)；十二指腸潰瘍常于中上腹偏右，好發(fā)于餐后3～4小時(shí)或半夜痛醒。疼痛常伴反酸、暖氣。活動(dòng)期常伴便秘。

　　3.常并發(fā)上消化道大出血，表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，失血性休克，直立性低血壓等。

　　4.極少數(shù)患者急性穿孔，出現(xiàn)急腹癥癥狀。穿孔可為本病的始發(fā)癥狀。潰瘍可穿透胃壁，并為病變周圍其他組織包裹時(shí)，疼痛失去原有規(guī)律，堿性藥物無止痛作用。

　　5.慢性潰瘍長期發(fā)病可合并幽門梗阻，出現(xiàn)飯后飽脹、嘔吐、宿食等。

　　6.基礎(chǔ)泌酸量及最大泌酸量測定有助診斷。胃潰瘍的基礎(chǔ)泌酸量正常或稍低，但不應(yīng)為游離酸缺乏；十二指腸潰瘍的最大泌酸量增高，一般不超過60mmol/h。

　　7.大便隱血經(jīng)常陽性提示潰瘍處于活動(dòng)期。

　　8.X線鋇餐榆查見有龕影及黏膜皺襞集中等直接征象，可確診。急性穿孔時(shí)，腹部平片可見游離氣體。穿透性潰瘍于鋇餐檢查時(shí)可見位于胃或十二指腸球部輪廓外的龕影。

　　9.胃鏡檢查可于胃及(或)十二指腸球部、球后部見有圓、橢圓形或線形、底部平整、附有白苔、邊緣整齊的潰瘍。根據(jù)潰瘍面所見，可分為活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期。疑為惡性潰瘍不易鑒別者，活體組織檢查可鑒別。

　　10.幽門螺桿菌感染檢查。取胃竇有炎癥改變處的黏膜組織做快速尿素酶試驗(yàn)及切片

　　檢查幽門螺桿菌。陽性者可確診幽門螺桿菌感染陽性的消化性潰瘍。

　　符合以上的1、2、3、8、9項(xiàng)者可為臨床診斷或確定診斷。幽門螺桿菌感染陽性者，應(yīng)合并診斷幽門螺桿菌感染胃炎。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.胃癌：胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十分重要，但兩者的鑒別有時(shí)比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血；②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效；③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對(duì)胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。

　　2.功能性消化不良：是指有消化不良癥狀而無潰瘍或其他器質(zhì)性疾病，如慢性胃炎，十二指腸炎或膽道疾病者。此癥頗常見，多見于年輕婦女。有時(shí)癥狀酷似十二指腸潰瘍，但X線及胃鏡檢查卻無潰瘍發(fā)現(xiàn)?？捎形讣埩p退，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適，噯氣、反酸、惡心和無食欲，服用制酸劑不能緩解，但服用胃復(fù)安或嗎丁啉后可獲改善?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)官能癥表現(xiàn)，諸如焦慮失眠、神經(jīng)緊張、情緒低落、憂郁等，也可伴有腸道易激綜合癥，表現(xiàn)為結(jié)腸痙攣性腹痛或無痛性腹瀉，心理治療或鎮(zhèn)靜劑有時(shí)奏效。

　　3.慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。

　　4.胃神經(jīng)官能癥：本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動(dòng)與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

　　5.膽囊炎膽石病：多見于中年女性，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進(jìn)食油膩食物常可誘發(fā)。B超檢查可以做出診斷。

　　6.胃泌素瘤：本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹?beta;細(xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。

　　五、治療原則

　　1.一般治療：大多數(shù)輕癥患者可在門診治療，發(fā)作或活動(dòng)期及癥狀較重或有并發(fā)癥者需休息或住院治療；飲食要定時(shí)，進(jìn)食不宜太快，避免過飽過饑，應(yīng)避免粗糙、過冷過熱和刺激性大的食物，如香料、濃茶、咖啡等；戒酒及戒煙；禁用能損傷胃黏膜的非甾體炎藥，如阿司匹林、消炎痛，保泰松等；精神緊張、情緒波動(dòng)時(shí)可用安定藥，如延胡索乙素、利眠寧、地西泮（安定）或多慮平等，以穩(wěn)定情緒，解除焦慮，但不宜長期服用。

　　2.藥物治療

　　2.1 降低胃酸藥物

　　2.1.1 抗酸劑：常用的抗酸劑有可溶性和不可溶性兩類?？扇苄钥顾崴幹饕獮樘妓釟溻c，臨床上一般不單獨(dú)使用；不溶性抗酸劑有碳酸鈣（0.5～1.0g，每日3次）、氧化鎂（0.5～1.0g，每日3～4次）、氫氧化鎂（15～20ml，每日3次）氫氧化鋁（0.5～1.5g，每日3～4次）或凝膠劑（10～15ml，每日3～4次）、次碳酸鉍（0.5～1.0g，每日3～4次）等。上述不溶性抗酸劑，一些可致便秘（如鉍劑）一些可致腹瀉（如鎂劑），故常將兩種或多種聯(lián)合或制成復(fù)方制劑使用，以增加治療效果，減少副作用。常用復(fù)方制劑有胃舒平、鋁鎂合劑、胃瘍寧、樂得胃、MylantaⅡ、復(fù)方鈣鉍鎂等。

　　2.1.2 H2受體拮抗劑（H2RA）：選擇性競爭結(jié)合H2受體，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少，對(duì)消化性潰瘍起積極的治療作用。如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁等。

　　2.1.3 質(zhì)子泵抑制劑：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）明顯減少任何刺激引起的酸分泌。如奧美拉唑（OME）、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑以及埃索美拉唑（ESO）等。

　　2.2 胃黏膜保護(hù)藥：①三鉀二枸櫞絡(luò)合鉍：具有較強(qiáng)的抑制幽門螺旋桿菌的作用。有液體和片劑兩種劑型，一般劑量為5ml，用溫水在飯前吞服，日服3次，睡前1次。此藥不吸收，鉍可使糞便呈黑色，副反應(yīng)少。②硫糖鋁：對(duì)十二指腸潰瘍和胃潰瘍均有較好的療效。餐前服可與潰瘍面相接觸，如用片劑，應(yīng)咀嚼成糊狀后用溫水吞服，劑量每次1g，每日4～5次。③生胃酮：對(duì)胃潰瘍頗有效。劑量為50～100mg，每日3次，4～6周為1個(gè)療程。能排鉀潴鈉，合并有高血壓、心臟病、腎病者不宜使用。④前列腺素：米索前列醇能抑制胃酸的分泌，增加黏膜血流量，加強(qiáng)胃腸黏膜的防衛(wèi)能力，使胃黏膜免受酸、酒精、膽汁等因素的損害，加速黏膜修復(fù)。不良反應(yīng)主要是腹瀉，孕婦慎用，能引起子宮收縮。⑤其他：用于保護(hù)胃黏膜的藥物還有鋁碳酸鎂、施維舒、思密達(dá)、牛長抑素、表皮生長因子等。

　　2.3 胃腸動(dòng)力藥物：消化性潰瘍病例中部分患者可出現(xiàn)的惡心、嘔吐和腹脹等癥狀，提示有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃食管反流者，可同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮及西沙必利等。替加色羅是新的促動(dòng)力藥，也可作為輔助治療藥物。

　　3.幽門螺桿菌感染的治療：鉍劑、阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮抗幽門螺桿菌作用強(qiáng)，但由于在胃pH值較低的環(huán)境中大多數(shù)抗生素活性降低，不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌，因此對(duì)幽門螺桿菌感染不易根除，治療中可應(yīng)用降低胃酸藥物，同時(shí)緩解患者的疼痛癥狀。常用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)藥物為奧美拉唑40mg/d、蘭索拉唑60mg/d、潘妥拉唑80mg/d、雷貝拉唑40mg/d、埃索美拉唑40mg/d中的一種，上述劑量分2次服。

　　4.中醫(yī)療法：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“胃脘痛”范疇，按辯論施治，可分為①脾胃虛寒型，治則為溫脾健胃、益氣健中，代表方為黃芪建中湯加減；②肝郁氣滯型，治則為疏肝理氣、和胃止痛，代表方為柴胡疏肝散加減；③胃陰不足型，治則為滋養(yǎng)胃陰，代表方為一貫煎或麥冬湯加減；④血瘀型，治則為化瘀通絡(luò)，代表方為失笑散加減。

　　5.手術(shù)治療：絕大多數(shù)消化性潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療后可以愈合，因此決定手術(shù)應(yīng)取慎重態(tài)度。一般手術(shù)指征為：經(jīng)過嚴(yán)格內(nèi)科治療不愈的頑固性潰瘍，胃潰瘍疑是惡變者或有嚴(yán)重并發(fā)癥內(nèi)科治療不能奏效者。

　　六、預(yù)后

　　消化性潰瘍是一種具有反復(fù)發(fā)作傾向的慢性病，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%，十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率比胃潰瘍更高。病程長者可達(dá)10、20年或更長，但有經(jīng)多次發(fā)作后不再發(fā)作者；也有不少病人癥狀較輕而不被注意，或不經(jīng)藥物治療而自愈，多數(shù)病人預(yù)后良好。但高齡患者一旦并發(fā)大量出血，病情常較兇險(xiǎn)，不經(jīng)恰當(dāng)處理，病死率可高達(dá)30%。球后潰瘍較多發(fā)生大量出血和穿孔，少數(shù)胃潰瘍患者可發(fā)生癌變，其預(yù)后較差。