胰腺癌(pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺癌，是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，占全身各種癌腫的1%～4%。占消化道惡性腫瘤的8%～10%。發(fā)病年齡為40～70歲，男性比女性多見，原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生在胰腺的任何部位，但以胰頭癌最常見，約占70%左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。胰腺癌多來自胰腺管上皮，少數(shù)發(fā)生于腺泡細胞。由于胰腺癌惡性程度較高，故其生長迅速，浸潤性強，早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移。在我國，胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一，近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預(yù)后更差。

　　胰腺癌的發(fā)病原因與發(fā)病機制迄今尚未闡明。流行病學(xué)調(diào)查資料提示，其發(fā)病可能與吸煙、飲酒、飲食、環(huán)境、內(nèi)分泌以及遺傳有關(guān)。①研究證實，吸煙者的危險性與其吸煙程度成正比。對戒煙10年到15年的人，其危險性與終生不吸煙者相近。吸雪茄、卷煙、煙斗和咀嚼煙草者在危險性方面無差異。②有人認為，胰腺癌的發(fā)生與大量飲葡萄酒或啤酒有關(guān)，但無定論。③有研究認為，高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)展有關(guān)。其他如肉類和高熱卡飲食，特別是高碳水化合物，奶制品和海洋食物也是有關(guān)因素。而飲食結(jié)構(gòu)中高纖維、水果和新鮮蔬菜的人群患胰腺癌較少。雖然飲用咖啡因酒精類飲料被認為是正在增長的危險因素，但是也有很多研究不支持這種觀點。④與胰腺癌有關(guān)的職業(yè)是與化學(xué)物質(zhì)和金屬接觸的工作，有研究者認為，在與β-萘胺和苯有關(guān)的工廠中工作的男性有患胰腺癌的高危險性。⑤有一些前瞻性研究顯示，糖尿病人患胰腺癌的危險性比其他人高4倍。近年來人們發(fā)現(xiàn)在胰腺癌確認前數(shù)月往往有糖尿病發(fā)作，這一發(fā)現(xiàn)可能提醒醫(yī)生們對無糖尿病家庭史的中年病人要考慮早期胰腺癌的可能性。⑥胰腺癌的遺傳因素尚未被明確證實，但也有家庭發(fā)病的報告。近期的研究認為近親中有惡性胰腺腫瘤者的患病危險性較高。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.體重減輕：體重減輕是一種非特異性的癥狀，通常是漸進性的，在確認胰腺癌數(shù)月前即開始發(fā)生。

　　2.腹痛：65%～80%的病人有腹痛，常于夜間更為嚴重。平臥位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，難以言明，這種情況往往延誤診斷。

　　3.黃疸：這是第三位最常見的癥狀，許多病人出現(xiàn)較晚。黃疸通常是進行性加重的，但也有呈自然波動狀態(tài)的。對鄰近總膽管的小的胰腺癌的病人，黃疸可為唯一的臨床表現(xiàn)。因此，對這種難以解釋的黃疸應(yīng)仔細評估。往往這類腫瘤較易于切除。黃疸常伴有上臂、小腿和腹部的煩人的瘙癢，特別在夜間加重。瘙癢與皮膚膽鹽潴留有關(guān)。因為皮膚中膽鹽水平與瘙癢程度的關(guān)系比血清膽紅素的水平更加密切。還有另外的說法，即膽鹽促進了周圍細胞中蛋白酶的釋放，而這些蛋白酶可以引起瘙癢，然而不是所有的病人都主訴瘙癢。偶爾可能見到瘙癢出現(xiàn)在臨床上黃疸發(fā)生之前。盡管無痛性黃疸仍被錯誤宣布為胰腺癌病人的特有癥狀，但實際上有這種表現(xiàn)的病人僅是一種例外。

　　4.其他癥狀：胰腺癌的非特異性體征和癥狀包括厭食，上行性膽管炎，以及排便習(xí)慣的改變（便秘、腹瀉、吸收不良、胃脹氣或腸脹氣）。糖尿病可伴隨發(fā)作。由于胃、幽門或十二指腸直接受到侵害，或是由于胃功能的紊亂，可并發(fā)胃排空障礙的癥狀。通常與肺癌相關(guān)的轉(zhuǎn)移性的血栓性靜脈炎（Trousseau體征）也可能是胰腺癌的早期體征。中年人可出現(xiàn)憂郁癥、疑慮病和癔病，一般認為是由胰腺癌引起。在胰腺癌病人中偶爾也可見以抑郁癥狀為主的精神癥狀。這種有精神癥狀的病人半數(shù)以上其精神癥狀比重比生理體征和癥狀的出現(xiàn)早6個月。正是由于有許多非特異性的和模糊的體征和癥狀，所以胰腺癌的早期診斷十分困難。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.實驗室檢查：血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定,在少數(shù)早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70%胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道癌相關(guān)抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標(biāo)。

　　2.B超：胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。

　　3.CT掃描：CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，但＜2cm的胰腺腫塊約l/3不能發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變，除費用昂貴的因素外。CT掃描應(yīng)該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)；②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張；③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。

　　4.磁共振成像(MRl)：MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權(quán)像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測的較好方法。

　　5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細胞學(xué)檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染的危險，應(yīng)控制好注入造影劑的數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見為：①主胰管不規(guī)則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；②主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位；③造影劑外溢入腫瘤區(qū)；④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。

　　6.胃腸鋇餐檢查(GI)：常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛，蠕動減少從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。

　　7.細胞學(xué)檢查：目前多主張術(shù)前在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿刺抽吸胰腺腫塊作細胞學(xué)檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在于晚期不能手術(shù)病人，可以明確診斷。細針穿刺細胞學(xué)檢查也可以在術(shù)中應(yīng)用，并可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.進行性加重的中腹部或左上腹部疼痛與悶脹，放射至腰背部。仰臥與側(cè)臥時疼痛加重，坐位時疼痛可減輕?？捎羞M行性梗阻性黃疸及嚴重消瘦等。其初期臨床表現(xiàn)主要為：①起病多無明顯誘因；②上腹不適的部位較深，范圍較廣；③不適的性質(zhì)較模糊；④不適與飲食的關(guān)系不一，有的初期感到餐后不適，隨后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)存在，也可能與飲食無關(guān)；⑤無消化性潰瘍的周期性，卻有進行性加重，出現(xiàn)隱痛、脹痛和腰背痛；⑥伴有乏力和進行性消瘦；⑦不能解釋的糖尿病。

　　2.上腹部觸及腫大、質(zhì)硬、不活動的結(jié)節(jié)狀硬塊?；蛴|及腫大、表面光滑、質(zhì)稍堅實的肝臟?；蛴|及腫大的膽囊。

　　3.血清中糖抗原CA19-9，胰腺胚胎抗原(POA)，Du-PAN-2或癌胚抗原(CEA)陽性，數(shù)項聯(lián)檢可提高陽性率。

　　4.B型超聲檢查：可見胰腺局部或彌漫性不規(guī)則增大，胰頭部癌腫時，胰管阻塞，其下之胰管擴張；或肝內(nèi)膽管擴張，膽囊增大，膽總管增粗。

　　5.X線檢查：平片見有鈣化；十二指腸低張造影見十二指腸圈增大，胃幽門部或十二指腸受壓、狹窄、充盈缺損或胃體后壁受壓移動；橫結(jié)腸、空腸受壓向下移位；選擇性腹腔及腸系膜上動脈造影見圍繞的動靜脈變形及移位；

　　6.CT檢查：胰腺局部形態(tài)異常，腫大呈分葉狀，腫塊呈低密度，還可發(fā)現(xiàn)周圍的血管與臟器有無受侵，胰腺頭部包塊的遠端胰管有無擴張，有無梗阻性膽管擴張，腹腔動脈及腸系膜上動脈有無轉(zhuǎn)移等。磁共振檢查價值大致與CT相同。

　　7.逆行胰管造影：可發(fā)現(xiàn)胰腺管不規(guī)則狹窄和梗阻或主胰管截然中斷，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影還可觀察十二指腸乳頭及壺腹是否受累。

　　8.75Se標(biāo)記蛋氨酸或67Ga胰腺掃描有占位性病變。

　　9.超聲或CT引導(dǎo)下細針穿刺作細胞學(xué)檢查陽性率高，可確診。

　　10.手術(shù)探查：如診斷仍不能明確，應(yīng)考慮剖腹探查，爭取手術(shù)切除腫瘤。Harbric等提出剖腹探查的指征為：①近期內(nèi)發(fā)生消瘦伴無法解釋的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者；②疼痛放射至背部，尤以夜間為甚，需膝屈曲、前俯坐位或取胎兒樣屈曲位始得緩解者；③原來精神正常的老年人發(fā)生嚴重精神抑郁綜合征者；④不能以其他原因解釋的持續(xù)不退的阻塞性黃疸，并伴有持續(xù)性腰痛或背痛者；⑤老年人近期內(nèi)發(fā)生持續(xù)性腰痛和背痛，伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓性靜脈炎者。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.慢性胰腺炎：胰腺癌與慢性胰腺炎易混淆，有時臨床表現(xiàn)、B超和CT檢查均很相似，但慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反復(fù)的急性發(fā)作史，腹瀉（或脂肪瀉）較顯著，而黃疸少見。如X線腹部平片、超聲或CT發(fā)現(xiàn)胰腺部位有鈣化斑點，則對慢性胰腺炎的診斷有幫助。

　　2.慢性胃炎和消化性潰瘍：當(dāng)胰腺癌以上腹飽脹、隱痛、脹痛不適等癥狀起病時，易誤診為慢性胃炎和消化性潰瘍等慢性胃部疾患，但后兩者臨床經(jīng)過為非進行性，多無體重減輕和食欲減退，胃鏡檢查對診斷常有決定性意義。

　　3.肝炎：在胰腺癌初期黃疸出現(xiàn)前，常有上腹飽脹、隱痛、不適等前驅(qū)癥狀，與病毒性肝炎的一些表現(xiàn)頗相似，易被和診為肝炎，但肝炎早期出現(xiàn)的病毒感染標(biāo)記物(HbsAg、HbeAg)，血清轉(zhuǎn)氨酶明顯上升與胰腺癌不同。而當(dāng)胰腺癌出現(xiàn)阻塞性黃疸時，可被誤診為膽汁淤積性肝炎，但后者在B超上無肝內(nèi)外膽管擴張。經(jīng)CT、B超引導(dǎo)或手術(shù)下胰腺細針穿刺細胞學(xué)檢查可確定診斷。

　　4.膽管癌、Vater壺腹癌：膽管癌、Vater壺腹癌與胰頭癌的解剖位置鄰近，三者的臨床表現(xiàn)十分相近，但手術(shù)療效和預(yù)后不同，這些往往通過B超、MIR等檢查或者通過細胞學(xué)檢查才可以鑒別。

　　五、治療原則

　　胰腺癌的治療包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療、化學(xué)治療、放射治療和減癥治療等。

　　1.外科手術(shù)：手術(shù)治療至今仍是唯一能治愈胰腺癌的方法。只要條件許可，力爭根治性切除，如不能切除可作姑息性手術(shù)或放置支架，或術(shù)中冷凍、無水酒精注射或術(shù)中化療、放療等。

　　⑴術(shù)前準備：有可能選擇Wipple手術(shù)的病人術(shù)前一般需進行基本的生理準備。年齡不是切除術(shù)的禁忌問題。如果病人攝入差，或有惡心嘔吐，術(shù)前合適的補充水分是關(guān)鍵的。術(shù)前應(yīng)糾正水和電解質(zhì)紊亂，防止術(shù)后發(fā)生腎衰。由于膽管堵塞和誘發(fā)膽管炎，常伴有肝功能惡化，白蛋白水平和凝血試驗是極易進行的肝功能測定法。注射維生素K，或新鮮的凍血漿，可以恢復(fù)病人的凝血機制。一般不主張在術(shù)前對堵塞的膽管進行體外引流，因為引流后很快就會發(fā)生菌叢生長，進一步損壞肝功能。此時內(nèi)窺鏡膽汁引流的作用有待于充分肯定。加強心血管監(jiān)測在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都是有幫助的。由于需留置硬膜外導(dǎo)管以控制術(shù)后疼痛，同時也為了改善病人的肺通氣功能。圍手術(shù)期抗菌素的運用是必要的。

　　⑵切除性手術(shù)：如有腹膜表面、網(wǎng)膜、肝臟和橫結(jié)腸這些區(qū)域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除術(shù)。對一些不需要手術(shù)而需要其他治療的病人來說，組織學(xué)論斷確為重要。“保留幽門”Whipple手術(shù)是近來對Wipple手術(shù)的一種改進，它保留十二指腸的第一部分，維持正常的胃容量可改善營養(yǎng)狀況。由于保留幽門，很有可能因疏忽而殘留一些腫瘤，事實也證明有這種可能。

　?、遣l(fā)癥：Wipple手術(shù)的并發(fā)癥有敗血癥、膽瘺或胰瘺、以及出血。死亡率波動在27%～46%。敗血癥的發(fā)生常常是由于來自胃腸道的血液潴留或漏出，許多病例都采取經(jīng)皮穿刺引流這種侵入性的處理方法。10%~18%的病人發(fā)生胰瘺，胰瘺的表現(xiàn)類似敗血癥，7%～10%的死亡率與胰瘺有關(guān)。術(shù)后立即發(fā)生的出血通常是血管未結(jié)扎好，或是由于未發(fā)現(xiàn)的血管內(nèi)血凝塊。遲發(fā)性的出血可能是由于敗血癥或瘺形成導(dǎo)致動脈壞死或結(jié)扎線脫落。胰切除術(shù)后，特別是幽門保留手術(shù)后的胃排空延遲是一種相對常見的沒有生命威脅的并發(fā)癥，但可能誘發(fā)局部腹膜炎。發(fā)生率較低的并發(fā)癥有：腸梗阻、腸系膜血栓、肝功能衰竭、膽管炎、胰腺炎、腎功能衰竭和壞死性筋膜炎。

　　2.內(nèi)鏡或腹腔鏡治療：隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡在膽管、胰管、腸道內(nèi)放置內(nèi)支架，以及經(jīng)腹腔鏡行膽腸吻合、胃腸吻合等方法以緩解患者的黃疽、十二指腸梗阻等癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。

　　3.化學(xué)治療：胰腺痛對化療不敏感。單藥物治療胰腺癌有效率＞10%者有5-氟脲嘧啶(5-Fu)，絲裂霉素(MMC)、表阿霉素(E-ADM)。鏈脲霉素(STZ)、健擇(gemcitabine，吉西他濱)，紫杉醇(taxol，泰素)、泰索帝(taxotere)、希羅達(capecitabine)等。有認為以5-Fu為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療優(yōu)于單藥治療，認為可提高療效，延長生存期；但研究表明聯(lián)合化療的近期有效率雖優(yōu)于單一藥物，但對生存期沒有明顯影響，而且增加了藥物的毒性。胰腺癌化療藥物療效差的原因與多藥耐藥性有關(guān)。進一步深入研究腫瘤多藥耐藥的機制及其逆轉(zhuǎn)方法，將有利于提高胰腺癌化療的療效。

　　4.放療以及放療加化療：胰腺癌對放射不太敏感，但放療可使30%～50%患者腹痛和背痛得到緩解，并在一定程度上抑制腫瘤的發(fā)展。術(shù)中放療可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，并延長患者的無瘤牛存期。術(shù)中放療與術(shù)后放療相結(jié)合可進一步提高療效。某些化療藥物如5-Fu及其衍生物、健擇等有放射增敏作用，而放療由于改變了血胰屏障增加了胰腺對化療藥物的通透性，從而又能增加化療效果。

　　5.生物治療：常用的抗腫瘤生物制劑有：①胸腺肽與轉(zhuǎn)移因子(TF)：皮下或肌肉內(nèi)，每天備l～2支，連續(xù)5～7天后改為每周l～2支，半年為一療程；②干擾素(IFN)、白介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNbl)、LAK細胞、TIL細胞等皆有應(yīng)用，但未見單獨應(yīng)用有效的報告。

　　6.減癥治療：支持治療對晚期胰腺癌及術(shù)后患者均十分重要，可選用靜脈高能營養(yǎng)和氨基酸液輸注以改善營養(yǎng)狀況；給予多種維生素及胰酶片、多酶片等口服。中鏈脂肪酸的應(yīng)用可減輕脂肪瀉。

　　7.內(nèi)分泌治療：近年來一些學(xué)者認為胰腺癌癌組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、PAN和ConA表達有關(guān)，故對胰腺癌患者可先檢測Ell、PR和(或)PAN，特別是ER水平，根據(jù)情況給予雌二醇治療，可能有一定作用，其療效有待于進一步研究。

　　8.基因治療近年來，基因治療已成為腫瘤生物治療引人矚目的研究領(lǐng)域。但目前尚處于探索階段。

　　六、預(yù)后

　　迄今，胰腺癌的預(yù)后仍然很差，被國際醫(yī)學(xué)界列為“21世紀的頑固壁壘”。有報道5000例胰腺癌患者確診后的平均存活時間僅為6個月。其中手術(shù)時見胰腺癌腫仍限于胰腺內(nèi)者僅約占10%，但全部在26個月內(nèi)死亡。對直徑≤2cm的小胰腺癌行根治性切除后，其5年生存率為19%～41%。但由于臨床確診者大多屬于腫瘤的中、晚期，手術(shù)切除率只有10%～20%，術(shù)后5年生存率5%～20%，國內(nèi)報道術(shù)后平均生存l7.6月。偶爾有報告腫瘤很大的病人生存很長時間，但生存者的大多數(shù)卻是小的病灶，并沒有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。因此，如何早診斷，早治療，提高治愈率，仍然是十分迫切的課題。