胰腺損傷(pancreatic injury)因其位于上腹部腹膜后，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保護(hù)，因而受傷機(jī)會較少。胰腺損傷占人群的0.4/10萬，占腹部外傷的占腹部損傷的1%～2%。又因傷后胰液滲出在小腹腔，腹膜刺激征不明顯故早期診斷較困難。因胰液侵蝕性強(qiáng)，誤診、漏診機(jī)會多，故胰腺損傷的病死率高達(dá)20%左右。戰(zhàn)時胰腺損傷多為穿透傷，往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部嚴(yán)重的閉合傷所致，有時為手術(shù)的誤傷；胰腺穿透傷與閉合傷之比約3:1。

　　在交通意外中，尤其是汽車駕駛?cè)藛T當(dāng)汽車高速行駛中，汽車驟然撞于物體上，其強(qiáng)大的慣性使駕駛者的上腹部撞擊于汽車方向盤上，導(dǎo)致胰腺受傷。有時當(dāng)人體自高處墜落，腰部呈過度層曲，同時雙側(cè)肋弓極度內(nèi)收，瞬間一個暴發(fā)力，擠壓于胰腺上，造成胰腺不同程度的損傷。

　　胰腺損傷的部位，隨外力的方向而異，以胰腺頭、體部常見。當(dāng)外力作用于右上腹或脊柱右側(cè)方，則胰頭部易被擠壓，同時常合并有十二指腸、膽道、肝臟損傷，此類損傷后果嚴(yán)重，死亡率甚高可達(dá)70%～80%；當(dāng)外力直接作用于上腹中部，則損傷多為胰頸、體部的部分或完全斷裂，并合并有腸系膜上動脈損傷；外力作用于脊柱左側(cè)方，胰尾常易受傷，此時多伴有脾破裂。

　　胰腺閉合傷的病理變化是進(jìn)行性的。外科醫(yī)生對胰腺斷裂傷，往往很重視集中力量予以處理。而對胰腺局部的挫傷常不夠重視。這主要是對其病理變化的特點(diǎn)——進(jìn)行性，沒有足夠的認(rèn)識。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.單純胰腺挫傷：胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。胰腺間質(zhì)有輕度損傷，，所謂創(chuàng)傷性胰腺炎，即為此種損傷。后者（胰包膜破裂）的損傷程度較前者重篤，但胰腺內(nèi)無明顯血腫，亦無胰管斷裂，挫傷可發(fā)生在胰腺任何部位。

　　2.胰腺深部撕裂：伴有胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、液化，但無胰腺導(dǎo)管損傷。

　　3.胰腺斷裂：胰腺斷裂的含意是：①胰腺斷裂或折斷，大于胰腺直徑1/2以上；②胰腺中心貫通傷；③胰腺導(dǎo)管可見的損傷；④胰腺嚴(yán)重的擠壓碎裂傷。

　　4.胰頭部挫傷：由于其解剖部位的特殊性，應(yīng)將其獨(dú)立分類，不論是單純的挫傷，以至嚴(yán)重的斷裂傷。十二指腸的損傷指的是伴有創(chuàng)傷性破裂。大多數(shù)十二指腸損傷位于前內(nèi)側(cè)壁，少數(shù)病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷，但小的破裂較易誤診。在術(shù)中凡見到十二指腸外側(cè)腹膜后有血腫，并有時觸及捻發(fā)感，應(yīng)沿十二指腸旁切開后腹膜，將十二指腸向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，仔細(xì)檢查有無裂孔。一旦誤診將造成不可彌補(bǔ)的后果。

　　5.胰腺損傷并發(fā)癥

　?、糯蟪鲅菏且认贀p傷后十分兇險的并發(fā)癥之一，往往因難以救治而死亡。

　　⑵胰腺膿腫：較少見，往往繼發(fā)于較嚴(yán)重的胰腺挫傷區(qū)、挫傷的胰腺組織發(fā)生壞死，進(jìn)一步形成膿腫。

　?、且券洠菏且认賱?chuàng)傷最常見的并發(fā)癥?？筛哌_(dá)20%～40%，以胰頭挫傷發(fā)生率最多。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清磷脂酶A2（SPLA2）、C反應(yīng)蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸（poly-(c)-specifi RNAase）、血清正鐵血紅蛋白、血漿纖維蛋白原等，這些項(xiàng)目的檢查均有較好的參考價值。但尚未普及使用。

　　2.B型超聲及CT檢查：可見小網(wǎng)膜囊積液、胰腺水腫等。因胰腺的損傷病理變化是進(jìn)行性的，因此，影像檢查亦應(yīng)做動態(tài)觀察。但有時與腹膜后血腫易于混淆。

　　3.腹腔灌洗或腹腔穿刺：胰腺損傷的早期，腹腔內(nèi)液體可能很少，穿刺往往陰性。因此，除掌握好腹腔穿刺時間外，多次穿刺方能達(dá)到明確診斷。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.胰腺損傷的診斷，首先要明確幾個臨床問題，才能全面正確的做出診斷：

　?、艃H胰腺自身損傷，在早期常不會導(dǎo)致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他實(shí)質(zhì)臟器傷、或大血管損傷大出血死亡。

　?、茊渭円认贀p傷或有輕度合并傷時，早期往往無明顯癥狀及特異體征，常難以診斷，延誤治療則合并癥發(fā)生率增高。

　　⑶胰酶的消化作用引起周圍組織壞死、出血，使損傷后合并癥高達(dá)30%～50%。

　?、扔捎诮M織壞死及污染、失血、休克、免疫力下降，則感染擴(kuò)散常易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率甚高。

　　⑸中度損傷的早期，加之傷后胰液的分泌暫時受到抑制，或胰酶釋放尚未被激活，故早期癥狀不典型，甚易誤診。在術(shù)前做出正確診斷者僅占50%。

　?、室认贀p傷后合并其他臟器傷發(fā)病率甚高。開放性損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷45%～47%，胃腸傷47%，十二指腸傷24%，脾臟損傷21%～25%，腎臟損傷23%，小腸損傷15%，結(jié)腸傷19%，血管傷30%。閉合性胰腺損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷18%，胃損傷5%，十二指腸損傷15%；脾臟損傷15%，小腸傷8%，血管傷9%。

　　合并損傷的臟器多少與死亡率成正比：合并1個臟器傷死亡率為4%，合并2～3個臟器傷死亡率約為15%，合并4個臟器傷以上，則死亡率大于40%。因此，當(dāng)診斷為胰腺損傷時，必須全面的檢查腹腔其他臟器。

　　2.胰腺損傷診斷要點(diǎn)如下：

　?、挪豢珊鲆暽细共看靷悍采细共康拟g挫傷，不論作用力來自何方，均應(yīng)考慮到有胰腺損傷的可能，當(dāng)胰腺斷裂伴大血管傷，多有明顯的腹部體征，而胰腺損傷范圍小，又在隱藏的部位則早期易忽略，可在數(shù)日以至數(shù)周后始被發(fā)現(xiàn)。

　　⑵要正確判斷血清淀粉酶：有時誤認(rèn)為胰腺損傷后淀粉酶一定要升高，忽視了淀粉酶升高的時間，以及嚴(yán)重的胰腺損傷淀粉酶可不升高，因而貽誤診斷。胰腺損傷后，血清激粉酶大多數(shù)升高（約占90%），但損傷與升高的時間成正比。在胰腺損傷的初期由于胰酶分泌暫時受到抑制，故可不升高。應(yīng)行反復(fù)測定做動態(tài)的觀察。決不可因傷后一次的血清淀粉酶不高，而否定了胰腺損傷的存在。有人提出，當(dāng)疑有胰腺損傷時，收集2小時尿液測淀粉酶的量，比測定血清淀粉酶更為可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗做淀粉酶測定以助診斷。胰腺損傷后的腹腔體液中，淀粉酶很快即升高，絕大部分為陽性。

　?、菍σ认贀p傷后病程的發(fā)展要有充分的認(rèn)識：胰腺損傷輕者為挫傷，重者可斷裂、破裂，有時合并十二指腸損傷。胰腺挫傷開始癥狀隱蔽及至胰液滲出至一定程度時，出現(xiàn)自我消化方呈現(xiàn)明顯的癥狀。在嚴(yán)重挫傷而胰腺包膜又未破裂者，由于挫傷的組織腫脹，胰包膜的“緊箍”作用，則胰腺組織的損害，往往是進(jìn)行性加重以至壞死。

　?、纫认贀p傷常與其他臟器傷相互混淆：由于胰腺周圍毗鄰大血管、臟器，故常合并其他臟器傷使癥狀混淆，給診斷帶來了困難。有時只顧大血管傷或其他實(shí)質(zhì)性臟器傷，而把胰腺損傷漏診。

　　⑸其他檢查：B型超聲及CT檢查對胰腺損傷有一定的診斷價值，陽性率較高。纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）對胰腺損傷診斷的陽性率甚高，特別是確定有無胰腺導(dǎo)管損傷更有意義。腹腔灌洗或腹腔穿刺的診斷價值大，陽性率幾乎可達(dá)100%（腹腔積血抽出液淀粉酶升高）。

　　3.術(shù)中診斷要點(diǎn)

　?、艊?yán)重的胰腺挫傷或斷裂：開腹后即可做出明確的診斷：腹腔內(nèi)積血及腹膜后血腫、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積血等，一般診斷多無困難。而損傷較輕微者則易于遺漏。因此，當(dāng)疑及胰腺損傷時，必須進(jìn)行全面的檢查。

　?、破矢箼z查的切口要夠大：提起橫結(jié)腸，將小腸向下推移，觸摸結(jié)腸系膜根部、胰腺下緣及鄰近組織。切開胃結(jié)腸韌帶，將胃向上提，結(jié)腸拉向下方。再切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，游離十二指腸，以探查胰頭的背側(cè)，并借此了解有無合并十二指腸損傷。并將胰腺上下緣的后腹膜切開，根據(jù)需要再行游離胰腺背面。在探查過程中，發(fā)現(xiàn)胰腺上有血腫者，應(yīng)予以切開檢查，即使是小血腫亦不能忽視，往往損傷的胰腺組織即在血腫之下。凡上腹部腹膜后血腫，均應(yīng)考慮有胰腺損傷的可能。我們治療的病例中，后腹膜幾乎均有血腫。輕度胰腺損傷，包膜通常完整，僅局部水腫，胰腺周圍有淤斑及不同程度的出血。

　?、菫樽C實(shí)胰管有無斷裂，有人主張將胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切開十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭插管造影。這種檢查方法僅用于胰腺挫傷較嚴(yán)重、范圍較廣、難以證實(shí)胰管是否斷裂者。若為單純挫傷，一般僅予以充分引流即可治愈，若貿(mào)然切除胰尾，或切開十二指腸插管造影，將會加重創(chuàng)傷并造成胰瘺或十二指腸瘺，增加了治療的困難。為此則可采用美藍(lán)注入法：即用1ml美藍(lán)加入4ml水（鹽水），注入損傷遠(yuǎn)端正常胰腺組織內(nèi)，則美藍(lán)可經(jīng)損傷的主胰管溢出。

　　四、治療原則

　　1.胰腺損傷的急診處理：胰腺損傷后主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。因而必須立即抗休克、積極擴(kuò)充血容量，并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩(wěn)定與否，不應(yīng)等待，應(yīng)立即手術(shù)。若傷情重篤出血量大，應(yīng)邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)，不可等待血壓回升再手術(shù)。

　　胰腺損傷治療難度大、并發(fā)癥多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則，從而導(dǎo)致治療失敗。①胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險。剖腹后應(yīng)先迅速探查這些損傷的大血管，予以相應(yīng)處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫扎（特別是深部縫扎），以免損傷大的胰管。②正確估計(jì)損傷的程度、范圍、有無胰管斷裂。③合理切除損傷的部位，減少對內(nèi)、外分泌功能的影響。④防止胰液外溢的胰酶被激活。⑤正確地應(yīng)用內(nèi)、外引流。⑥防止并發(fā)癥，如胰瘺、胰腺囊腫形成。

　　2.不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理：

　?、乓认俅靷嚎煞譃榘ね暾c包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷，所謂“創(chuàng)傷性胰腺炎”多為此種損傷。對包膜破裂的胰腺挫傷，可采用卷煙引流加雙套管引流，若引流管無胰液滲出，幾日后即可拔管，即使僅有少量的胰液流出亦不應(yīng)拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內(nèi)，亦可加膽管造瘺。對包膜完整的胰腺損傷，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是經(jīng)過細(xì)致的探查也可遺漏，特別是胰腺背面的包膜破裂更易遺漏。

　?、埔认贁嗔眩阂任膊繑嗔讯酂o爭議，將遠(yuǎn)端切除，近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正確，常易發(fā)生胰瘺、狹窄等并發(fā)癥，故應(yīng)采取遠(yuǎn)端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發(fā)生，亦不會因切除遠(yuǎn)段的胰腺而發(fā)生內(nèi)分泌不足，又因不做腸道吻合，從而避免了帶入胰酶激活素而導(dǎo)致胰腺炎。雖然胰島的數(shù)量（密度）胰尾多于胰頭、胰體部，但切除80～90%的胰腺，一般不會發(fā)生胰腺內(nèi)分泌機(jī)能不全。若切除范圍再增加（至腸系膜動脈右側(cè)），則將發(fā)生胰腺機(jī)能不全。當(dāng)切除胰組織過多時，術(shù)后應(yīng)給適當(dāng)?shù)囊葝u素，以防因剩余的少量胰腺細(xì)胞（胰島）大量分泌胰島素而致變性。 胰腺部分切除后，殘留胰腺有無再生能力，結(jié)論與肝臟不同，其自發(fā)性再生能力有限。

　?、且阮^部損傷：胰頭部損傷處理困難，僅行引流則將失敗，若將斷裂的尾側(cè)段切除，將發(fā)生胰腺功能不全，故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是：①僅系挫裂傷，可將該處與空腸吻合；②已斷裂，應(yīng)將十二指腸側(cè)斷裂閉合，遠(yuǎn)段胰腺殘面與空腸吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間，行雙斷端空腸吻合，保留胰腺功能；③損傷距十二指腸甚近，或并有十二指腸破裂，應(yīng)連用十二指腸一并切除，遠(yuǎn)端胰腺斷面與空腸吻合。

　?、纫阮^合并傷：胰頭損傷合并十二指腸破裂較為常見，亦可合并下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上血管傷。合并大血管傷者往往立即死亡。胰頭合并十二指腸傷的死亡率甚高。胰頭挫傷及十二指腸破裂，可采用胃竇部分切除、端側(cè)胃空腸吻合、十二指導(dǎo)腸造瘺、十二指腸破裂處縫合、迷走神經(jīng)切斷、膽總管造瘺，即將十二指腸“憩室化”，并加以乳膠管引流及雙套管引流。為防止返流，胃空腸吻合距損傷的十二指腸處不得少于60cm。但亦有人持不同看法，認(rèn)為只將損傷處修補(bǔ)，并用空腸造瘺及深靜脈高價營養(yǎng)（全胃腸道外營養(yǎng)TPN）即可。

　　胰頭損傷常合并膽道損傷，尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者，要做術(shù)中膽道造影，以了解膽總管的情況。對膽總管十二指腸交接處尤需仔細(xì)檢查，以免遺漏。

　　胰頭、十二指腸切除，是破壞性較大的手術(shù)，不可輕易使用，一般應(yīng)在下列情況下方可施行：胰頭嚴(yán)重?fù)p傷或胰管斷裂，不可能與腸道吻合者；十二指腸嚴(yán)重挫裂傷、邊緣不整齊，或破裂較長，或已波及乏特壺腹而難以修復(fù)者；胰頭損傷合并門靜脈破裂者；胰腺從十二指腸撕脫者。關(guān)于胰頭部挫裂傷行胰十二指腸切除后，殘留胰腺是否需要做胰腺斷端與空腸吻合問題，有人與常規(guī)的Whipple氏手術(shù)進(jìn)行了比較。作者認(rèn)為胰十二指腸切除后行胃空腸、膽道空腸重建，而不做胰腺管與空腸吻合，將殘留胰腺的斷面胰管結(jié)扎，在其周圍放置外引留即可，經(jīng)過兩組比較，作者認(rèn)為在死亡率及并發(fā)癥上，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，而且在病人嚴(yán)重創(chuàng)傷時，僅行胰管結(jié)扎而不行胰管空腸吻合，手術(shù)較簡便，病人易于接受。

　　臨床上經(jīng)常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可，應(yīng)著重處理損傷的十二指腸，若十二指腸系單純破裂，則可采取下列幾種方法處理：①單純縫合加胃和高位空腸造瘺；②單純縫合加胃空腸吻合；③空腸漿膜層補(bǔ)合；④帶蒂開放回腸修補(bǔ)破裂的十二指腸等。術(shù)式的選擇當(dāng)視十二指腸破裂的程度而定。

　　3.支持治療：胰腺損傷后由于手術(shù)中體液的丟失、胃腸減壓、胰床胰腺斷面的滲出、胰管內(nèi)胰液的丟失等，體液喪失量很大。每日輸入5000～7000ml液體有時尚難以維持正常的血容量。故術(shù)后3～5天內(nèi)應(yīng)在CVP的監(jiān)視下輸液，并定時測定尿量、比重等。按測得的電解質(zhì)值予以相應(yīng)補(bǔ)充。為養(yǎng)活胰液的分泌，術(shù)后除持續(xù)胃腸減壓、全胃腸道外營養(yǎng)，持續(xù)應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物。在禁食的階段每日需給以足夠量的蛋白質(zhì)、各種維生素以及微量元素。

　　4.并發(fā)癥的治療

　?、糯蟪鲅捍蟪鲅嘁蛞认贀p傷后，外溢的胰液未能及時引出體外，則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管，致使血管管壁潰爛發(fā)生大出血，往往難以處理，手術(shù)止血亦甚困難。因整個胰周均處于“消化性腐爛”狀態(tài)，不易結(jié)扎，即使暫時縫扎將血止住，若不能徹底地將胰液引出體外，仍將繼續(xù)糜爛出血。唯一的好辦法是防患于未然——加強(qiáng)引流，使胰腺周圍處于“干”的環(huán)境。

　　⑵胰腺膿腫：防止的辦法仍然是加強(qiáng)有效的引流，將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結(jié)果。有的病例術(shù)后仍有腹部癥狀，并有不同程度的體溫升高，此時應(yīng)注意觀察胰腺有無區(qū)域性壞死的膿腫形成。通過胰腺血流動力學(xué)造影，以預(yù)測胰腺有無壞死。方法是靜脈內(nèi)給人造影劑，測胰腺內(nèi)造影劑的密度，并同時測定每張主動脈攝片中的密度作為胰腺對比的參考。無胰腺壞死的平均造影劑密度，胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致，密度＞50Hu。當(dāng)胰腺有壞死時密度均＜50Hu。另外，注入造影劑后主動脈密度增加3倍，而胰腺僅增大2倍，壞死區(qū)尤低，兩者之比小于30%。

　　⑶胰瘺：其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強(qiáng)引流。全身治療：一方面是補(bǔ)充水、電解質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)，并通過體液途徑減少胰液分泌。TPN給外瘺病人提供了禁食時體內(nèi)代謝所需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，維持體內(nèi)的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘后胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降，胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認(rèn)為可以提高（促進(jìn)）胰液外分泌，但近年研究發(fā)現(xiàn)輸入脂肪乳對胰腺外分泌無何影響。給以TPN時胃腸道處于“休息”狀態(tài)，減少腸道飲食對胰腺外分泌的刺激作用。

　　生長抑制素八肽（Sandostatin）是一種肽類激素，它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和神經(jīng)內(nèi)分泌器官，具有多種抑制功能。生長抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機(jī)制可能是直接（或間接）抑制胰外分泌。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺細(xì)胞膜表面存在生長抑制素受體，此受體與生長抑制素有強(qiáng)的親合力，兩者直接結(jié)合從而抑制細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶的活性，養(yǎng)活細(xì)胞內(nèi)的cAMP的合成，減低胰腺外分泌。生長抑制素反可通過抑制分泌素和縮膽囊素，從而抑制胰腺外分泌。生長抑制素又可減低迷走神經(jīng)的活性，減少乙酰膽堿的釋放，繼而抑制神經(jīng)性胰腺外分泌。

　　胰腺外瘺通過TPN、生長抑制素、胰酶反饋?zhàn)饔靡约熬植考訌?qiáng)引流，絕大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘺，通過造影發(fā)現(xiàn)瘺是來自胰腺管，其近端又有明顯狹窄或不通暢者，經(jīng)過3～4個月的姑息的治療，待周圍水腫、炎癥消退后行手術(shù)治療。術(shù)式當(dāng)視情而定。

　　五、預(yù)后

　　胰腺損傷后，雖然做了較為合理的處理，死亡率仍然很高，因伴發(fā)的大血管或周圍臟器的損傷所造成的死亡，往往超過胰腺損傷本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出現(xiàn)并發(fā)癥，如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。