腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。本病一般見(jiàn)于中青年，女性稍多于男性。

　　結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染?；颊叨嘤虚_(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng)常吞下含結(jié)核分枝桿菌的痰液，可引起本病。經(jīng)常和開(kāi)放性肺結(jié)核患者共餐，忽視餐具消毒隔離，也可被感染。也可由血行播散引起，見(jiàn)于粟粒性結(jié)核；或由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶如女性生殖器結(jié)核直接蔓延引起。

　　結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用的結(jié)果。經(jīng)上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)侵入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時(shí)，才會(huì)發(fā)病。人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)程度影響本病的病理性質(zhì)。當(dāng)人體的過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以炎癥滲出性為主；當(dāng)感染菌量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型腸結(jié)核?；颊邫C(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結(jié)核。兼有這兩種病變者并不少見(jiàn)，稱為混合型或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　?、鸥雇矗憾辔挥谟蚁赂?，反映腸結(jié)核好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時(shí)體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意，排便后即有不同程度緩解，這是由于進(jìn)餐引起的胃回腸反射或胃結(jié)腸反射促發(fā)病變腸段痙攣或蠕動(dòng)加強(qiáng)。并發(fā)腸梗阻時(shí)有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。

　　⑵腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達(dá)10余次。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見(jiàn)。有時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　?、歉共磕[塊：常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核，也可見(jiàn)于潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

　?、热戆Y狀：引起全身癥狀多見(jiàn)于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴有盜汗。患者倦怠、消瘦、貧血，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)?？赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有腸外結(jié)核表現(xiàn)。

　　2.體征：無(wú)腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核等疾病時(shí)，只表現(xiàn)為右下腹以及臍周有壓痛。

　　3.并發(fā)癥：①腸梗阻：主要發(fā)生在增生性腸結(jié)核，見(jiàn)于晚期患者；②腸穿孔：主要為亞急性和慢性穿孔，可在腹腔內(nèi)形成膿腫，破潰后形成腸瘺，腸出血較少見(jiàn)，偶有急性腸穿孔?？梢蚝喜⒔Y(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血液檢查：潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，無(wú)并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。紅細(xì)胞沉降率（血沉）多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。

　　2.糞便檢查：潰瘍型腸結(jié)核的糞便多為糊樣，一般無(wú)肉眼黏液和膿血，但顯微鏡下可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。糞便濃縮找結(jié)核桿菌，陽(yáng)性者有助于診斷，但僅在痰液檢查陰性才有意義。

　　3.結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)：皮試陰性或血PPD抗體陽(yáng)性有助于診斷，但陰性不能排除該病。

　　4.X線檢查：X線胃腸鋇餐造影對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。在并發(fā)腸梗阻時(shí)，鋇餐檢查要慎重，以免加重腸梗阻，必要時(shí)可用稀鋇做檢查。除進(jìn)行鋇餐檢查外，宜常規(guī)加鋇劑灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查以尋找可能同時(shí)存在的結(jié)腸病變。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈鋸齒狀。也可見(jiàn)腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。

　　5.CT檢查：可見(jiàn)腸壁環(huán)形增厚，少數(shù)見(jiàn)盲腸內(nèi)側(cè)偏心性增厚。該檢查敏感性不如腸道X線造影。

　　6.結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡可以對(duì)全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察，如能發(fā)現(xiàn)病變，對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見(jiàn)病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成(常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀)，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.多繼發(fā)于腸外其他臟器結(jié)核，常發(fā)生于回腸、回盲部、升結(jié)腸等處。

　　2.右下腹或臍周慢性疼痛。腹瀉，便秘或腹瀉、便秘交替。腹瀉時(shí)糞便呈稀水或糊狀。有午后低熱、盜汗，食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦等表現(xiàn)。合并腸梗阻時(shí)有痙攣性疼痛，嘔吐。

　　3.體格檢查右下腹有壓痛，或觸及腫塊。腸梗阻時(shí)可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波。

　　4.X線鋇餐檢查可見(jiàn)病變腸段激惹、充盈不佳或鋇影跳躍等征象。黏膜皺襞粗亂，腸壁輪廓不規(guī)則呈鋸齒狀，或腸腔變窄、收縮變形等。

　　5.纖維結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)腸段的病變，明確病變類型、部位及范圍。黏膜活檢有助確定診斷。

　　6.紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快。

　　7.糞便濃縮法可找到結(jié)核桿菌，但需除外咽痰引起的假陽(yáng)性。

　　8.糞便濾液的聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)核菌核酸片段，陽(yáng)性率較高但應(yīng)除外污染而致假陽(yáng)性。

　　9.腸壁、腸系膜淋巴結(jié)取材活檢找到結(jié)核菌，或取材培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性可以確診。

　　具有上述2、3、4項(xiàng)陽(yáng)性或2、或3、5項(xiàng)陽(yáng)性，并經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗癆治療療效肯定可以診斷。具有2、3兩項(xiàng)及4、5項(xiàng)陽(yáng)性，且7、8兩項(xiàng)陽(yáng)性或兩項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性可以確診。具有第9項(xiàng)及4或5項(xiàng)陽(yáng)性者，也可確診。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.克羅恩(Crohn)?。罕静〉呐R床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見(jiàn)常和腸結(jié)核酷似，必須仔細(xì)鑒別。鑒別要點(diǎn)包括：①無(wú)腸外結(jié)核證據(jù)；②有緩解與復(fù)發(fā)傾向，病程一般更長(zhǎng)；③X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤抗結(jié)核藥物治療無(wú)效；⑥臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)均無(wú)結(jié)核證據(jù)，即有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

　　2.右側(cè)結(jié)腸癌：本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。一般無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。X線檢查主要見(jiàn)鋇劑充盈缺損，病變局限在結(jié)腸。結(jié)腸鏡檢查及活檢可確定結(jié)腸癌診斷。

　　3.阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫：既往有相應(yīng)感染史。膿血便常見(jiàn)。糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應(yīng)特效治療有效。

　　4.其他腸結(jié)核：有時(shí)還應(yīng)與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見(jiàn)的感染性腸病如非典型分枝桿菌(多見(jiàn)于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病鑒別。

　　五、治療原則

　　腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)早期治療，因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的。

　　1.休息與營(yíng)養(yǎng)：休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。

　　2.抗結(jié)核藥物：抗結(jié)核藥物是本病治療的關(guān)鍵。藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。

　　3.對(duì)癥治療：腹痛可用抗膽堿能藥物。攝人不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。對(duì)不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。

　　4.手術(shù)治療：適應(yīng)證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。

　　六、預(yù)后

　　本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可以完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。