新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis)。臨床以腹脹、嘔吐、便血為主要癥狀；腹部Ｘ線平片以腸管脹氣、腸壁囊樣積氣、門(mén)靜脈積氣為特征；病理以小腸和結(jié)腸壞死為特點(diǎn)。多見(jiàn)于生后2周內(nèi)的新生兒、早產(chǎn)兒、低體重兒，病死率高。

　　病因：①腸道供血不足，如新生兒窒息、肺透明膜病、臍動(dòng)脈插管、紅細(xì)胞增多癥、低血壓、休克等；②飲食因素，如高滲乳汁或高滲藥物溶液可損傷腸黏膜，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生氫氣；③細(xì)菌感染，如大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)氏菌、梭狀芽胞桿菌等過(guò)度繁殖，侵入腸黏膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.病史：常發(fā)生于出生后3～10天。

　　2.癥狀

　?、鸥姑洠撼槭装l(fā)癥狀，伴腸鳴音減弱或消失。

　?、茋I吐：嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無(wú)嘔吐的患兒常可自胃中抽出含膽汁或帶咖啡樣胃內(nèi)容物。

　?、潜阊狠p者僅為大便潛血陽(yáng)性，重者則為果醬樣或鮮血便。

　?、热戆Y狀：早期可有反應(yīng)差、嗜睡、體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩等。大多數(shù)病兒病情進(jìn)展快，很快出現(xiàn)較重的感染中毒癥狀，精神萎靡、體溫不升、青紫或蒼白、四肢涼、休克、酸中毒，甚至頻繁呼吸暫停、呼吸衰竭、DIC、敗血癥及腸穿孔而死亡。

　　3.影象學(xué)診斷：X線檢查：以小腸擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，伴多個(gè)細(xì)小液平面，腸曲排列紊亂，腸壁間隔增寬。腸壁間積氣，呈多囊狀、細(xì)條狀或環(huán)狀透亮影。胃壁和結(jié)腸壁也可有積氣。門(mén)靜脈積氣，自肝門(mén)向肝內(nèi)呈樹(shù)枝樣充氣影。腸穿孔時(shí)出現(xiàn)氣腹。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常、升高或減低。

　　2.血?dú)夥治隹捎写x性酸中毒。

　　3.便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。糞便和血培養(yǎng)可陽(yáng)性，以桿菌多見(jiàn)

　　三、診斷依據(jù)

　　1.低出生體重兒伴有缺氧、感染、高滲乳汁喂養(yǎng)、換血輸血等情況時(shí)多見(jiàn)。

　　2.多在生后l0天內(nèi)發(fā)病，2～lO天為高峰。

　　3.腹脹，嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。發(fā)病時(shí)大便可正常或便秘，以后轉(zhuǎn)為稀水樣便，帶血或黏液。發(fā)熱或體溫不升，四肢厥冷，面色蒼白，陣發(fā)性呼吸暫停，心率慢，皮膚有淤點(diǎn)。腸鳴音減低或消失。

　　4.嚴(yán)重者并發(fā)敗血癥，腸穿孔或DIC。

　　5.X線腹部平片：早期顯示氣液面及腸腔擴(kuò)大、腸壁水腫、腸壁內(nèi)積氣，進(jìn)而腸曲固定。腸穿孔者有氣腹。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.中毒性腸麻痹：當(dāng)原發(fā)病為腹瀉或敗血癥時(shí)，易將壞死性小腸結(jié)腸炎誤診為中毒性腸麻痹，但后者無(wú)便血，X線片上無(wú)腸壁間積氣等。

　　2.機(jī)械性腸梗阻：X線腹平片上液平面的跨度較大，腸壁較薄，無(wú)腸壁間隙增寬模糊，無(wú)腸壁積氣，再結(jié)合臨床不難區(qū)別。

　　3.腸扭轉(zhuǎn)：此時(shí)機(jī)械性腸梗阻癥狀重，嘔吐頻繁，腹部X線平片示十二指腸梗阻影像，腹部陰影密度均勻增深，并存在不規(guī)則多形氣體影，無(wú)明顯充氣擴(kuò)張的腸曲。

　　4.先天性巨結(jié)腸：有腹脹，X線片上有小腸、結(jié)腸充氣影，需與早期壞死性小腸結(jié)腸炎鑒別。前者有便秘史，無(wú)血便，X線片動(dòng)態(tài)觀察無(wú)腸壁積氣征。

　　5.新生兒出血癥：生后2～5天出現(xiàn)，可以胃腸道出血為主，需鑒別。本病有生后未給予維生素K注射史，無(wú)腹脹，X線片也無(wú)腸道充氣和腸壁積氣，維生素K治療有效。

　　6.自發(fā)性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌層缺損引起，常見(jiàn)于胃大彎近賁門(mén)處。病兒生后3～5天突然進(jìn)行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難和發(fā)紺，X線平片腹部?jī)H見(jiàn)氣腹，無(wú)腸壁積氣或腸管脹氣。

　　五、治療原則

　　1.中醫(yī)治療：在治療上，急性期以清熱解毒，活血化瘀為主，恢復(fù)期以益氣健脾為主，佐以活血化瘀。

　　可按臟腑氣血進(jìn)行辨證，急性期重在祛邪，恢復(fù)期重在補(bǔ)虛。由于血瘀為其主要病機(jī)，故活血化瘀法應(yīng)貫穿始終。

　　⑴熱毒蘊(yùn)結(jié)：治法：清熱解毒，活血化瘀。方藥：葛根芩連湯加減。葛根、黃柏、紅花、三棱、莪術(shù)各6g，黃連、丹參各3g，大黃2g。嘔吐加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹痛加金鈴子、延胡索。

　?、茪庋澨摚褐畏ǎ阂鏆饨∑?，活血化瘀。方藥：四君子湯加減。黨參、茯苓各9g，當(dāng)歸、川芎、白術(shù)各6g，甘草、紅花各3g。血虛明顯加雞血藤、阿膠珠；余熱末盡加黃連、葛根。

　　⑶八寶五膽藥墨：具有涼血止血，清熱解毒，熄風(fēng)定驚之功效。適用于屬熱毒蘊(yùn)結(jié)者?？诜?.25g，每日2次。

　　⑷黃明膠：具有養(yǎng)陰止血的功效。適用于本病便血屬陰虛者。口服2g，每日2次。

　?、芍寡z：具有滋陰止血的功效。適用于本病便血屬氣陰兩虛者?？诜?ml，每日3次。

　　2.西醫(yī)治療：治療上以禁食、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、供給營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥為主。近年來(lái)由于廣泛應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持療法，使本病的預(yù)后大大改善。

　?、沤常孩俳硶r(shí)間：一旦確診應(yīng)立即禁食，輕者5～10天，重者10～15天或更長(zhǎng)。腹脹明顯時(shí)給予胃腸減壓。②恢復(fù)進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)：腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，腹部X線平片正常，一般狀況明顯好轉(zhuǎn)。如進(jìn)食后患兒又出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，則需再次禁食。③喂養(yǎng)食品：開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，先試喂5%糖水3～5ml，2～3次后如無(wú)嘔吐及腹脹，可改喂稀釋的乳汁，從每次3～5ml開(kāi)始，逐漸加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高滲乳汁。

　?、旗o脈補(bǔ)充液體及維持營(yíng)養(yǎng)：禁食期間必須靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，供給營(yíng)養(yǎng)。①液量：根據(jù)日齡每日總液量為100～150ml/kg。②熱卡：病初保證每日209.2kJ/kg(5Okcal/kg)，以后逐漸增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。

　?、翘妓衔铮阂话阌闷咸烟?，每天5～18g/kg，周?chē)o脈輸注濃度++、血糖>7.28mmol/L，應(yīng)減少糖的輸入；如血糖多次測(cè)定>11.2～16.8mmol/L，應(yīng)加用胰島素0.25～0.5u/kg。

　?、鹊鞍踪|(zhì)：常用6%小兒氨基酸注射液，開(kāi)始以每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg遞增，最大量為每日2.5g/kg。輸注氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利于蛋白質(zhì)的合成，故使用時(shí)要求非蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)熱量之比約10:1，每克氨基酸氮輸入時(shí)要求熱量為628～837kJ。

　?、芍荆撼Ｓ?0% Intralipid，開(kāi)始每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg遞增，最大量每日3g/kg，輸注速度為，胎齡33周者每小時(shí)不超過(guò)3.0ml/kg。

　?、孰娊赓|(zhì)：一般每日供給鈉3～4mmol/kg，鉀2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，與上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)配成1/4～1/5張液體輸入。但應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)濃度，隨時(shí)調(diào)整。鉀的濃度不應(yīng)大于3‰。如有額外丟失(嘔吐、腹瀉及胃腸減壓)則需提高氯化鈉的供給，一般配成1/3張液體輸入。如存在酸中毒，可每次給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，必要時(shí)根據(jù)血?dú)鈾z測(cè)調(diào)整。

　?、烁鞣N微量元素及維生素：常用安達(dá)美(含各種微量元素)每日1ml/kg，水樂(lè)維他(含各種水溶性維生素)每日1ml/kg，維他利匹特(含各種脂溶性維生素)每日5ml。

　　3.抗感染：常用氨芐青霉素及丁胺卡那霉素，也可根據(jù)培養(yǎng)藥敏選擇抗生素。

　　4.對(duì)癥治療：病情嚴(yán)重伴休克者應(yīng)及時(shí)治療，擴(kuò)容除用2:1含鈉液外，還可用血漿、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性藥物可選用多巴胺、酚妥拉明等，并可給氫化可的松每次10～20mg/kg，每6小時(shí)1次。缺氧時(shí)應(yīng)面罩吸氧。

　　5.外科治療指征：腸穿孔、腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫或經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療。

　　6.治愈標(biāo)準(zhǔn)：一般情況好，食欲正常，體溫穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，癥狀、體征消失，大便正常，體重增加。

　　7.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：一般情況好轉(zhuǎn)，體溫正常，吃奶尚可，無(wú)嘔吐、腹脹，大便次數(shù)仍稍多，體重未增加。