新生兒破傷風(neonataltetanus)是由于接生時臍帶消毒不嚴，破傷風桿菌侵入臍部，引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重中毒的疾病。臨床以牙關緊閉，苦笑面容，甚至四肢抽搐、角弓反張為特征。起病多在出生后第4～6天或第7天，故又稱“四六風”、“七日風”。以往新生兒破傷風的發(fā)病率很高，病死率也很高，是嚴重危害新生兒健康的疾病之一。隨著新法接生的大力推廣，新生兒破傷風的發(fā)病率已大為降低，但目前邊遠及農(nóng)村地區(qū)仍時有發(fā)生。鑒于本病的死亡率很高，因此，應加強接生工作過程的消毒，做好防治工作，防患于未然。該疾病的病因：

　　發(fā)病的主要原因是接生時用未經(jīng)嚴格消毒的剪刀剪斷臍帶，或接生者雙手不潔，或出生后不注意臍部的清潔消毒，致使破傷新生兒破傷風又稱“四六風”“七日風”或“臍風”。通常是在接生斷臍時，由于接生人員的手或所用的剪刀、紗布未經(jīng)消毒或消毒不嚴密，臍部被破傷風桿菌侵入而引起。多數(shù)發(fā)生在出生后4～7天。

　　破傷風桿菌為革蘭陽性厭氧菌，其芽胞抵抗力強，普通消毒劑無效，破傷風桿菌廣泛存在于土壤、塵埃和糞便中，當用該菌污染的器械斷臍或包扎時破傷風桿菌即進入臍部，包扎引起的缺氧環(huán)境更有利與破傷風桿菌繁殖，其產(chǎn)生的痙攣毒素沿神經(jīng)干、淋巴液等傳至脊髓和腦干，與中樞神經(jīng)組織中神經(jīng)節(jié)苷脂結合，使后者不能釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）引起全身肌肉強烈持續(xù)收縮，此毒素也可興奮交感神經(jīng)，引起心動過速，血壓升高，多汗等。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀體征：潛伏期3～14天，多為4～7天，此期愈短，病情愈重，病死率也愈高，早期癥狀為哭鬧、口張不大、吃奶困難、如用壓舌板壓舌時，用力愈大，張口愈困難，有助于早期診斷。隨后牙關緊閉，面肌緊張，口角上牽，呈“苦笑”面容，伴游有關陣發(fā)性雙拳緊握。上支過度屈去，下肢伸直，呈角弓反張狀，呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫之窒息。痙攣發(fā)作時患兒神志清楚為本病的特點，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作，經(jīng)合理治療1～4周后痙攣逐漸減輕，發(fā)作間隔時間延長，能吮乳、完全恢復約需2～3個月。

　　2.并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和黏痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.有分娩接生過程中臍部處理消毒不嚴史或新生兒出生后有外傷局部未經(jīng)消毒處理史。

　　2.出生后4～6天，少數(shù)早至2天遲至14天以上發(fā)病。

　　3.早期牙關緊閉、吸乳困難，繼之面肌痙攣呈苦笑面容。四肢肌肉陣發(fā)性強直性痙攣，腹直肌痙攣強直如板狀，頸項強直呈角弓反張。呼吸肌、喉肌痙攣可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

　　4.聲、光、接觸等輕微刺激可誘發(fā)抽搐發(fā)作。

　　5.神志清醒，早期多不發(fā)熱。

　　三、容易誤診的疾病

　　1.化膿性腦膜炎：雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數(shù)增多等。

　　2.狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

　　3.其他：如顳頜關節(jié)炎、子癇、癔病等。

　　四、治療原則

　　破傷風是一種極為嚴重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。破傷風的殘廢率約為10%。

　　1.消除毒素來源（處理傷口）：有傷口者，均需在控制痙攣下，進行徹底的清創(chuàng)術。清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進行清創(chuàng)。

　　2.使用破傷風抗毒素中和游離的毒素：因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結合的毒素的作用，故應盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應。對清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴重病人，以后每日再用1～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療方法，認為可使抗毒素直接進入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應用抗毒素。如同時加用強的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應。

　　如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射1次，劑量為3000～6000IU。

　　3.控制和解除痙攣：病人應住單人病室，環(huán)境應盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生附床或褥瘡?？刂坪徒獬d攣是治療過程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。

　　⑴病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml，口服或20～40ml直腸灌注，每日3次）。

　?、撇∏檩^重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。

　　⑶抽搐嚴重，甚至不能作治療和護理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開的病人，比較安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼 三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質(zhì)激素：強的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。

　　4.防治并發(fā)癥：補充水和電解質(zhì)，以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引志的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人，就爭取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進食。對癥狀嚴重、不能進食或拒食者，應在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術后，放置胃管進行管飼。也可作全胃腸外營養(yǎng)。

　　青霉素（80～100萬U，肌內(nèi)注射，每4～6小時，1次）可抑制破傷風桿菌，并有助于其他感染的預防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時，1次，或1g，直腸內(nèi)給藥，每8小時，1次，持續(xù)7～10天。據(jù)文獻報道，甲硝唑對破傷風的療效優(yōu)于青霉素。此外，還應保持呼吸道通暢，對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開術；病床旁應備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。

　　五、預防

　　破傷風是可以預防的，最可靠的預防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長時間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進入體內(nèi)的破傷風毒素，不致發(fā)病。加強工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動保護，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，正確而及時地處理傷口等，也都是重要的預防措施。

　　1.僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴重，則在注射類毒素0.5ml 3～4小時后，再于其他部位肌肉注射人體破傷風免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫，可在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其預防作用。

　　2.正確處理傷口及時徹底清創(chuàng)：所有傷口都應進行清創(chuàng)。對于污染嚴重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流，不予縫合。如發(fā)現(xiàn)接生消毒不嚴時，須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。

　　3.被動免疫：一般適用于以前未注射過類毒素而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②細而深的刺傷；③嚴重的開放性損傷，如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷；④未能及時清創(chuàng)或處理欠當?shù)膫?；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術（如異物摘除）前。

　　現(xiàn)在習用的被動免疫法是注射從動物（?；蝰R）血清中精制所得的破傷風抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導致過敏反應，而且在人體內(nèi)存留的時間不長，6日后即開始被人體除去。因此，這種破傷風抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風免疫球蛋白，它無過敏反應，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風免疫蛋白來源較少，制備復雜，在目前尚不能普遍應用的情況下，注射破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。

　　傷后盡早肌肉注射破傷風抗生素1500IU（1ml）。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2～3日后再注射1次。

　　每次注射抗毒素前，應詢問有無過敏史，并作皮內(nèi)過敏試驗：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml；另在對側前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應進行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時依次皮下注射1次。每次注射后，注意觀察有無反應。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關節(jié)疼痛甚至休克者，應立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量），并停止抗毒素注射。