胎兒缺氧及娩出過程中的呼吸循環(huán)障礙，稱為新生兒窒息(asphyxia neonatorum)；是圍生新生兒最常見的癥狀和主要死亡原因。近年來復(fù)蘇方法雖有改進(jìn)，但還不夠普及。預(yù)防和操作規(guī)范化亟待加強。

　　除與孕期保護(hù)、產(chǎn)科、新生兒處理質(zhì)量密切有關(guān)外，也與接受孕婦的對象有直接關(guān)系，如教學(xué)醫(yī)院、三級醫(yī)院疑難雜癥多，發(fā)生率可高達(dá)10%以上，一般則在5%左右。病死率為2.3%～12.7%。

　　凡能使血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息。新生兒窒息與胎兒在子宮內(nèi)環(huán)境及分娩過程密切有關(guān)。如果缺氧發(fā)生在產(chǎn)程中，胎兒血液中的二氧化碳刺激呼吸中樞，以致早期發(fā)生強烈呼吸動作，喉括約肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使產(chǎn)時窒息或轉(zhuǎn)為娩出后的新生兒窒息。如胎兒呼吸中樞已告麻痹，則娩出的新生兒即無呼吸。引起新生兒窒息的母體因素有妊娠高血壓綜合征、先兆子間、子間、急性失血、嚴(yán)重貧血、心臟病、急性傳染病、肺結(jié)核等使母親血液含氧量減低而影響胎兒；多胎、羊水過多使子宮過度膨脹或胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤功能不足等均影響胎盤間的血循環(huán)；臍帶繞頸、打結(jié)或脫垂可使臍帶血流中斷；產(chǎn)程延長、產(chǎn)力異常、羊膜早破、頭盆不稱、各種手術(shù)產(chǎn)如產(chǎn)鉗、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)處理不當(dāng)以及應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥物不妥等都可引起新生兒窒息；新生兒呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血、肺發(fā)育不成熟、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系、心血管系畸形和膈疝等也可導(dǎo)致出生后的新生兒窒息。

　　該病主要為呼吸障礙，往往先有過度呼吸，隨之迅速轉(zhuǎn)入原發(fā)性呼吸暫停，但受感官刺激仍可出現(xiàn)節(jié)律性喘息狀呼吸。頻率和強度逐漸減退，最后進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如不予積極搶救則死亡。

　　血液循環(huán)代謝等方面在窒息出現(xiàn)后心血輸出量開始時正常，心率先有短暫增快，動脈壓暫時升高，隨著PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布改變，非生命器官如腸、腎、肌肉、皮膚的血管收縮，而保持腦、心肌、腎上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫轉(zhuǎn)成網(wǎng)狀花紋而后蒼白，體溫下降；這也是引起肺出血、壞死性小腸炎、急性腎小管壞死的因素。當(dāng)缺氧繼續(xù)加重，心率轉(zhuǎn)慢、心血輸出量減少、血壓下降、中心靜脈壓上升、心臟擴(kuò)大、肺毛細(xì)血管收縮、阻力增加、肺血流量減少，動脈導(dǎo)管重新開放，回復(fù)胎兒型循環(huán)，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供應(yīng)不足時，腦損害加重，可留有后遺癥或死亡。低出生體重兒由于血管發(fā)育較差，在PaCO2升高，腦淤血和血管通透性改變的情況下容易發(fā)生缺氧性顱內(nèi)出血。在窒息早期由于兒茶酚胺釋放可出現(xiàn)血糖增高，但因新生兒糖原儲備量少，又可很快耗盡而出現(xiàn)低血糖。缺氧時血漿滲透壓升高，細(xì)胞的鈉泵和濃縮鉀離子均受影響，血漿蛋白和水分外滲導(dǎo)致腦水腫。

　　缺氧后各臟器都可發(fā)生退行性變，腦在不同發(fā)育時期的缺氧易感區(qū)不同，因而病變好發(fā)部位和形態(tài)也有所不同。腦的主要病變有腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血三類。壞死后可出現(xiàn)孔洞腦、多囊腦和皮質(zhì)層狀壞死。早產(chǎn)兒體重越小，血管壁越脆弱，越易引起腦部出血。出血可散于腦室、腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔和室管膜下出血破入腦室。全身血循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈瘀血，右心擴(kuò)大、血管擴(kuò)張、血管壁滲透性增加而出血。足月兒缺氧后呼吸極度掙扎，吸入羊水和胎糞，上呼吸道梗阻，胸廓負(fù)壓增加，胸腔內(nèi)心、肺、胸腺的漿膜下淤點出血相應(yīng)地較為多見，呼吸系統(tǒng)梗阻與吸入物性質(zhì)有關(guān)。質(zhì)較粘稠的羊水和顆粒較大的胎糞容易停留在會厭軟骨以下、環(huán)狀軟骨以上和氣管分叉的兩側(cè)支氣管管口，稀薄的羊水液則容易吸入呼吸道深部，肺臟切片鏡檢時能看到多量角化上皮或胎糞顆粒、灶性出血。末梢氣道阻塞可有肺不張，不完全阻塞者可有肺氣腫。存活時間較長者可有炎癥細(xì)胞浸潤，腸胃系統(tǒng)在肉眼檢查時，胃中可有多量胎糞羊水，結(jié)腸直徑縮小，胎糞量減少。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.胎內(nèi)缺氧時臨床上首先出現(xiàn)胎動增加，胎心增快，在缺氧早期為興奮期，如缺氧持續(xù)則進(jìn)入抑制期，胎心減慢，最后停搏，肛門括約肌松弛排出胎糞。

　　2.新生兒娩出時的窒息程度可按生后1分鐘內(nèi)的Apgar評分進(jìn)行區(qū)分，0～3分為重度，4～7分為輕度，若生后1分鐘評8～1分，而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。窒息兒經(jīng)過及時搶救大多數(shù)呼吸能夠恢復(fù)，皮色泛紅。

　　3.少數(shù)嚴(yán)重未能好轉(zhuǎn)者繼續(xù)呈休克狀，皮色發(fā)灰或蒼白、體溫低下、四肢發(fā)冷、呼吸淺表或不規(guī)則、哭聲微小、出現(xiàn)呻吟。吸氣時胸骨劍突和肋間凹陷，吸氣過多，前胸隆起，橫膈下移，聽診偶可聽到粗濕啰音或捻發(fā)音。叩診呈濁音，心音大都有力，但稍快，可出現(xiàn)吹風(fēng)樣收縮期雜音。四肢松弛，或有震顫樣動作，搶救存活的病嬰常因吸吮力較差易發(fā)生嘔吐。體溫上升遲緩。

　　4.并發(fā)癥：窒息時缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥。

　?、拍X缺氧缺血性腦?。℉IE）：是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。臨床診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)為：①具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍生期重度窒息（Apgar評分1分鐘＜3分，5分鐘＜6分，或經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。②生后12小時內(nèi)出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識障礙，如過度興奮（肢體顫抖，睜眼時間長，凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。③病情較重時可有驚厥，應(yīng)注意新生兒驚厥特點，如面部、肢體不規(guī)則，不固定的節(jié)律性抽動，眼球凝視、震顫伴有呼吸暫停，面色青紫。④重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變，間歇性伸肌張力增強等腦干損傷表現(xiàn)。

　　⑵心：由于缺氧時影響傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌，輕癥時房室傳導(dǎo)延長，T波變平或倒置，重癥時心律不齊或緩慢，常能聽到收縮期雜音。酸中毒時心肌收縮力減弱而輸出量減少，血壓下降，進(jìn)一步影響了冠狀動脈和腦動脈的灌注，最后出現(xiàn)心力衰竭。

　?、欠危褐饕憩F(xiàn)為呼吸紊亂，在羊水吸入的基礎(chǔ)上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過積極復(fù)蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙，肺動脈壓力增高可促使動脈導(dǎo)管重新開放恢復(fù)胎兒循環(huán)，加重缺氧可致肺組織受損，出現(xiàn)肺出血。

　?、雀危褐舷⑷毖蹩山档湍懠t素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力，使黃疸加深，時間延長。也可因肝臟受損和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。

　　⑸其他：重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無氧代謝糖原消耗劇增，容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱，易發(fā)生低血鈣。

　　三、醫(yī)技檢查

　　1.血生學(xué)檢查：顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時，腎小球濾過率降低，腎小管重吸收障礙，第一次排尿中即可見蛋白、紅細(xì)胞和顆粒管型，血尿素氮增加。

　　2.特殊檢查：血清和尿β2-微球蛋白（β2-MG）、濃度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）溶菌酶含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶測定在窒息后升高，有助于心、腦受損的判斷。

　　3.胸部X線檢查：可見部分或全部肺不張、肺氣腫或肺炎，胸腔可有積液，有些病變24小時即可消失，有時持續(xù)1周。

　　4.腦電圖檢查：所見的低電壓，等電位和爆發(fā)抑制波形等改變對診斷和分度有幫助。生后一周內(nèi)B超檢查見到腦室變窄或消失，普遍回聲增強，提示有腦水腫。一周后則常見到腦水腫的后遺改變，如腦萎縮和孔洞腦等。側(cè)腦室外角后方的高回聲區(qū)提示有腦室周圍白質(zhì)軟化可能，散在的高回聲區(qū)常系腦實質(zhì)缺血所致；局限性高回聲區(qū)提示該區(qū)域的腦血管分布缺血。CT檢查則幫助更大，可見散在、局灶低密度影分布2個腦葉為輕度；低密度影超過2個腦葉，灰、白質(zhì)對比模糊為中度；彌漫性低密度影，灰、白質(zhì)界限喪失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓為重度。中、重度常伴蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)或腦實質(zhì)出血。

　　5.超聲心動圖檢查：見到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復(fù)情況。

　　四、診斷依據(jù)

　　新生兒出生后僅有心跳而無呼吸或呼吸微弱。

　　1.青紫窒息：輕度缺氧。皮膚紫紺，無呼吸或呼吸不規(guī)則或表淺，心跳慢、有力，肌張力好，咽喉反射存在。

　　2.蒼白窒息：重度缺氧。皮膚蒼白，心跳微弱，或快或慢或不規(guī)則，肌肉松弛，咽喉反射消失，四肢癱軟。

　　3.新生兒Apgar評分法見下表1(于出生后l分鐘，5分鐘時測定)。

表1 新生兒Apgar評分法

　　注：總分＜3分者預(yù)后嚴(yán)重；4～7分者預(yù)后尚好；＞8分者預(yù)后良好。

　　五、治療原則

　　窒息復(fù)蘇是產(chǎn)、兒、麻醉三科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士必須掌握的技術(shù)，要求培訓(xùn)合格再上崗。遇到高危孕婦有胎兒窘迫、估計娩出時有窒息可能者，應(yīng)通知兒科醫(yī)師到場參加搶救。復(fù)蘇的ABCDE方案是指通暢呼吸道、建立呼吸、恢復(fù)循環(huán)、輔助用藥、評價和監(jiān)護(hù)。重點是前3項中的第1項。具體運用時需要不斷的評估來指導(dǎo)決策，以作為下一步操作的依據(jù)。評價的主要指標(biāo)是呼吸、心率和皮色。Apgar評分不是決定是否要開始復(fù)蘇的指標(biāo)，更不是決定下一步該怎么復(fù)蘇的決策依據(jù)。因為等到一分鐘評分結(jié)果出來再開始復(fù)蘇，就會失去寶貴的搶救時間，實際臨床上也沒有都等評分結(jié)果出來再搶救。在開展評分工作前，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)經(jīng)過學(xué)習(xí)，使評分結(jié)果盡可能統(tǒng)一，評分盡量由非接生者執(zhí)行。生后5分鐘的評分對判斷預(yù)后特別重要，以后根據(jù)病情按時繼續(xù)評分可提高其價值。農(nóng)村山區(qū)的基層接生員對執(zhí)行Apgar評分有困難者，可按新生兒的呼吸和皮色兩項指標(biāo)評分，總分0～2分者為重度窒息，3分者為輕度窒息，滿4分為正常兒。

　　1.大致程序

　?、懦浞至私獠∈?，做好復(fù)蘇的思想和物資準(zhǔn)備工作，如人員、氧氣、保暖設(shè)備、一次性吸管、氣囊面罩復(fù)蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、接頭、聽診器等器械的檢查，急救用品備足，定位安置，便于立即取到，因為復(fù)蘇成敗與時間密切有關(guān)。呼吸停止延遲復(fù)蘇1分鐘，出現(xiàn)喘息約晚2分鐘，恢復(fù)規(guī)則呼吸約晚4分鐘。

　?、铺ヮ^娩出后，不應(yīng)急于娩肩，而應(yīng)立即擠盡或用負(fù)壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。新生兒出生時要有良好的保暖環(huán)境，用遠(yuǎn)紅外輻射保暖裝置最佳，不得已情況下也可用大支光白熾插燈等臨時保暖，但需當(dāng)心不要燙傷。生后立即揩干身上的羊水和血跡能減少蒸發(fā)失熱。由于窒息兒體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，一旦受寒就會增加代謝和耗氧來維持體溫，并出現(xiàn)代謝性酸中毒，體溫下降后糾正緩慢。新生兒擺好輕度頭低足高位（≈15°）后再用一次性吸管吸凈口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超過10秒，刺激口咽深部的迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心動過緩或呼吸暫停。如有胎糞污染羊水，防止吸入深部，接生者可用雙手緊箍其胸部，立即用喉鏡氣管插管吸清后再觸覺刺激使哭。每次使用喉鏡氣管內(nèi)插管和吸引的時間要求在20秒鐘內(nèi)完成。用電動吸引泵者負(fù)壓應(yīng)根據(jù)粘液稠度調(diào)節(jié)在60～100mmHg，吸管連接處要有T形指孔或笛口，以便在吸引時控制。

　?、钱?dāng)評價有自主呼吸，心率＞100/min，皮色紅潤或手足發(fā)紺者，只需繼續(xù)觀察。個別呼吸心率均正常而仍有中樞性的全身青紫，往往是血氧僅夠供應(yīng)正常心率而不夠全身需要或有先天畸形所致。這種不夠正壓給氧指征的青紫應(yīng)給80%～100%的常壓給氧，待皮色轉(zhuǎn)紅再逐漸降低氧濃度，以免氧中毒。

　?、葻o自主呼吸或心率＜100/min以及給純氧后仍有中樞性青紫者，須立即用氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧，速率為每分鐘40次，第一口呼吸約需2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）的壓力才可擴(kuò)張肺葉，以后只需1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）壓力即可。對肺順應(yīng)性差者需給1.96～3.92kPa（20～40cmH2O）壓力，大多數(shù)窒息兒經(jīng)此通氣即可好轉(zhuǎn)而毋需其他處理。但操作者必須熟悉該器械的原理，才能正確安全地使用。

　?、赡冈诜置淝?小時用過麻醉藥而導(dǎo)致新生兒呼吸抑制者給鈉洛酮。

　?、薀o藥物抑制而用復(fù)蘇器15～30分后，心率＞100/min者可停用復(fù)蘇器，觀察自主呼吸，心率。60～100/min有增加趨勢者繼續(xù)面罩加壓給氧；無增快者改用氣管插管加壓給氧。若心率＜80/min加胸外心臟按壓。在胸骨下1/3區(qū)下壓1～2cm，用雙手拇指手掌法和雙指法均可，每分鐘120次。30秒鐘未見好轉(zhuǎn)者開始用藥。

　?、?:10000腎上腺素加等量生理鹽水，快速氣管內(nèi)注入，可加強心臟及外周血管收縮力，使心率加快，必要時可每5分鐘重復(fù)1次，當(dāng)心率＞100/min停止用藥。＜100/min有代謝性酸中毒時，同時已建立良好通氣者給碳酸氫鈉。若心率正常而脈搏弱，給氧后仍蒼白，復(fù)蘇效果不明顯時，就當(dāng)考慮血容量不足，給用擴(kuò)容劑。在急性失血大于總量20%時，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積可以正常一段時間。

　　經(jīng)上述用藥后周圍組織仍有灌注不足，脈細(xì)、持續(xù)休克者可用多巴胺，其作用與劑量大小有關(guān)，小劑量（2μg/kg•min）有擴(kuò)張腎、腦肺血管作用，增加尿量和鈉的排出；中劑量（2～10μg/kg•min）增加心臟收縮力和升高血壓；大劑量（10～20μg/kg•min）增加血管收縮，升高血壓。新生兒窒息休克時多伴有酸中毒、肺血管收縮、血流量減少，故治療多采用小劑量在5μg/kg•min左右或和多巴酚丁胺各半的小劑量開始，在心率、血壓的密切監(jiān)護(hù)觀察下逐漸增大劑量。

　　2.復(fù)蘇后處理與護(hù)理窒息缺氧對新生兒是個很大的挫折。一時好轉(zhuǎn)并不表示完全恢復(fù)，積極的復(fù)蘇后處理對減少和減輕并發(fā)癥，改善預(yù)后起很大作用。

　?、抛⒁獗Ｅw溫盡量維持在中性溫度36.5℃左右，減少耗氧。密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循環(huán)、神經(jīng)反射及大小便情況。待呼吸平穩(wěn)，皮色轉(zhuǎn)紅半小時后，停止給氧。呼吸是監(jiān)護(hù)重點，呼吸評分和呼吸次數(shù)對復(fù)蘇后的觀察有一定幫助。初生12小時內(nèi)每4小時1次，以后24小時內(nèi)每8小時評1次，最后在出生后48小時再評1次。兩次評到8分以上可停止再評，預(yù)后良好。2天后情況仍差可每12小時續(xù)評，預(yù)后嚴(yán)重。假使呼吸次數(shù)有增無減并又出現(xiàn)呼吸困難則要考慮有無氣胸。如窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是繼發(fā)肺炎的征兆。若反復(fù)呼吸暫停可用氨茶堿，首劑7～8mg/kg肌注或緩慢靜脈注射（15分鐘以上），以興奮心、腦、擴(kuò)張血管和利尿，以后每6小時0.5～2mg/kg。靜脈注射過快，或劑量過大可致血壓降低，惡心嘔吐和驚厥。

　?、坪碛刑跌Q音，呼吸時聲音粗糙、呼吸停頓或有嘔吐，均應(yīng)用一次性吸管吸引，保持呼吸道通暢。如擬有腦水腫和缺氧缺血性腦病者則在及時糾正低氧血癥和高碳酸血癥，保證腦組織供氧的基礎(chǔ)上用：①呋塞米1mg/kg肌內(nèi)或靜脈注射，減低顱內(nèi)壓。②地塞米松0.25～0.5mg/kg每日2～4次肌注或靜注。連用2～3次后若顱壓仍高，改用20%甘露醇0.25～0.5g/kg，每日4～6次靜注，兩天后逐漸減量。③有抽搐者用苯巴比妥，首劑15～20mg/kg靜脈注射，維持量5mg/kg•d分兩次靜注，此藥除止痙外還能降低腦組織的代謝和耗氧，可預(yù)防和減輕腦水腫和顱內(nèi)出血，如與地西泮0.1～0.3mg/kg靜脈注射和（或）水合氯醛30mg/kg保留灌腸等藥合用，止痙效果更好。④在正常血容量的低血壓、心肌收縮力不足時可給多巴胺靜滴。⑤為了保持腦組織能量代謝，可持續(xù)靜脈滴注葡萄糖＜8mg/kg•min使血糖維持在2.8～5.0mmol/L（50～90mg/dl）。加強支持治療，可給能量合劑。⑥國內(nèi)正在探索腦細(xì)胞代謝藥物胞二磷膽堿，腦復(fù)康等，也可考慮使用。

　　⑶凡曾氣管插管，疑有感染可能者，用抗生素預(yù)防。

　?、戎囟戎舷⒒謴?fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開奶時間，防止嘔吐物再度引起窒息。若無嘔吐，抬高上半身使腹部內(nèi)臟下降，有利于肺的擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)擔(dān)和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者則靜脈補液50～60ml/kg，有腎功能受損時要限制液量。

　　六、預(yù)防及預(yù)后

　　有關(guān)預(yù)后的評估有眾多依據(jù)可供參考。近年已有不少利用新生兒行為神經(jīng)測定（NBNA）、生化指標(biāo)、血清酶活性、腦電圖、B超，CT甚至磁共振等技術(shù)作為評估預(yù)后的報道，其中最為基層實用的當(dāng)屬NBNA。

　　做好產(chǎn)前檢查，對高危胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，針對不同原因及時處理外，孕婦自我監(jiān)護(hù)測數(shù)胎動，有助于早期發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，有胎兒心跳、胎動變慢或加速，即須給孕婦吸氧。靜脈注射50%葡萄糖40ml加維生素C 0.2g，以增強胎兒神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧的耐受力和減輕血管脆性和滲透性，改善供氧，減少出血。必要時1小時內(nèi)可重復(fù)處理，同時繼續(xù)監(jiān)測胎心率和宮縮。當(dāng)胎頭顯露取頭皮血測pH值，若≤7.25提示有胎兒窘迫，宜及時處理。