新生兒敗血癥(Neonatal Septicemia)指在新生兒期致病菌進入血循環(huán)，并在此生長繁殖產(chǎn)生毒素所引起的全身性感染。

　　新生兒發(fā)病原因比復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，主要是由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白桿菌及B組鏈球菌感染所致。感染的途徑有：①宮內(nèi)感染：母親孕期有感染（如敗血癥等）時，細菌可經(jīng)胎盤血行感染胎兒。②產(chǎn)時感染：產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、胎膜早破時，細菌可由產(chǎn)道上行進入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細菌直接從皮膚、黏膜破損處進入血中。③產(chǎn)后感染：最常見，細菌可從皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細菌最易侵入的門戶。該疾病的病因：

　　致病菌隨著抗生素的應(yīng)用不斷發(fā)生變化，歐美國家40年代以A組溶血性鏈球菌占優(yōu)勢，50年代以金黃色葡萄球菌為主，60年代以大腸桿菌占優(yōu)勢，70年代以后B組溶血性鏈球菌（GBS）成為最多見的細菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門菌也頗重要。近年來表皮葡萄球菌成為美國醫(yī)院內(nèi)獲得性感染最常見的細菌。我國仍以大腸桿菌（多具有K1抗原）和金黃色葡萄球菌最常見，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細菌（以Lister研究所定名）感染常有報道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報道但不多。以上細菌在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生感染，但以產(chǎn)后為主，產(chǎn)后感染多從新生兒皮膚損傷、臍帶污染、口腔、呼吸道或消化道黏膜侵入。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　細菌侵入的感染灶并不明顯，常不易找到，有時因檢查不全面而被漏查，特別被衣服遮蓋的部位如背部、骶尾部、四肢和腋下。

　　1.癥狀：患病的足月兒和晚期新生兒（生后2～4周）可發(fā)熱、拒食、神萎或煩躁不安，早產(chǎn)兒和低出生體重兒癥狀不典型，表現(xiàn)為拒奶、溢奶、不哭、不動、面色蒼白、體重不增、體溫不穩(wěn)、有時體溫不升。

　　除上列癥狀外，下列表現(xiàn)提示有敗血癥可能。①黃疸加重或減退后又復(fù)現(xiàn)。有時黃疸可能是本癥的主要表現(xiàn)。②肝脾輕度或中度腫大，無其他原因可解釋。③瘀點或瘀斑不能以新生兒紫癜或外傷解釋。

　　嚴(yán)重敗血癥可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為腹脹，腸鳴音減低?；虬l(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血、嘔血、便血，或肺出血。

　　歐美國家常見的B組溶血性鏈球菌（GBS）敗血癥，我國也有報道。美國孕婦陰道和直腸GBS帶菌率高達20%～35%，出生的嬰兒生后3天內(nèi)約有40%～75%帶同型細菌，但發(fā)病的僅1～2%。GBS敗血癥分早發(fā)和晚發(fā)兩型，早發(fā)型感染來自宮內(nèi)或產(chǎn)時，GBSⅠa、Ⅰb、Ⅰc、ⅡⅢ各型都可能是病因。主要累及肺臟。嬰兒在生后0～4天發(fā)病，臨床表現(xiàn)和肺部X線片與新生兒肺透明膜病相似，甚至病理改變也相仿。晚發(fā)型感染多來自醫(yī)護人員，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，約80%并發(fā)化膿性腦膜炎。

　　2.診斷

　?、挪∈罚悍灿幸韵挛ｋU因素均要考慮細菌感染的可能：①羊膜早破大于12～24小時；②母孕后期有發(fā)熱和絨毛膜炎病史；③出生時Apgar評分低并有搶救史；④早產(chǎn)、雙胎。

　?、圃簝?nèi)感染易發(fā)生于下列情況：①新生兒監(jiān)護病區(qū)（NICU）治療的患兒；②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等；③住院天數(shù)長；④接受手術(shù)治療的患兒；⑤病房擁擠；⑥長期應(yīng)用廣譜抗生素治療等。

　?、桥R床表現(xiàn) 新生兒常表現(xiàn)為非特異性的癥狀。①呼吸窘迫 為最常見，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴(yán)重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭需要人工通氣。②心率增快和周圍循環(huán)灌注差，青紫。③低血壓。④酸中毒（代謝性），低血糖或高血糖。⑤體溫不穩(wěn)定：10%～30%的新生兒可有發(fā)熱和體溫不升。⑥胃腸道癥狀：包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。⑦活動減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。⑧抽痙。⑨瘀斑或瘀點。⑩其他如黃疸、肝脾腫大等。

　　3.并發(fā)癥：新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。其次易發(fā)生的并發(fā)癥是肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。其他遷移性病灶如蜂窩組織炎、骨髓炎和腎盂腎炎也偶可發(fā)生。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.周圍血白細胞計數(shù)：高低不一，也可正常，因此意義不大，但桿狀核白細胞與中性粒細胞之比≥0.2有參考價值。

　　2.培養(yǎng)：最好在用抗生素前作血培養(yǎng)，皮膚消毒和操作必須嚴(yán)格無菌，以免培養(yǎng)出污染菌。如已用過青霉素或頭孢霉素治療可用高滲培養(yǎng)基作L型細菌培養(yǎng)。遷移性病灶的膿液培養(yǎng)如陽性，有很大診斷意義。

　　3.快速診斷：可選用酶聯(lián)免疫吸附法（參見新生兒感染性疾病中的診斷。）

　　4.直接涂片找細菌：如疑有宮內(nèi)感染，于出生后1小時內(nèi)取外耳道內(nèi)液體或胃液作涂片找細菌，若陽性表示宮內(nèi)羊水被污染，但小嬰兒不一定發(fā)病。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.母親分娩時有發(fā)熱、羊膜早破或明顯羊膜炎。產(chǎn)程延長，有羊水吸入史或助產(chǎn)過程中消毒不嚴(yán)。出生時曾經(jīng)過復(fù)蘇措施(如進行氣管插管、臍靜脈插管)，臍部護理不當(dāng)，皮膚或黏膜有損傷、感染史。

　　2.發(fā)病較緩，有軟弱、嗜睡、拒奶、體重不增、發(fā)熱或體溫不升，皮膚蒼白或有進行性黃疸?？捎袊I吐、腹瀉、腹脹、煩躁不安或驚厥等。肝脾輕度腫大，可有皮膚出血點、紫癜、化膿性感染灶或腦膜刺激癥等。

　　3.血白細胞計數(shù)增多或減少，中性粒細胞增加，核左移，可有中毒顆粒，偶見不成熟細胞，血小板常降低。白細胞層涂片可找到細菌，血培養(yǎng)可陽性，局部病灶的膿液培養(yǎng)陽性。

　　四、容易誤診的疾病

　　應(yīng)與新生兒顱內(nèi)出血相鑒別。新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的嚴(yán)重疾患，主要表現(xiàn)為硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦室周圍一腦室內(nèi)出血、腦實質(zhì)出血、小腦出血及混合性出血。

　　五、治療原則

　　1.抗生素：新生兒敗血癥在未獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即要選用抗生素治療，以后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及細菌藥敏試驗選用抗生素。通常聯(lián)合應(yīng)用一種青霉素類和一種氨基糖甙類抗生素作為初選藥物。因為這二種抗生素的配伍具有較廣泛的抗菌譜并能產(chǎn)生協(xié)同作用。在嚴(yán)重感染的病例可選用第三代頭孢菌素和青霉素類聯(lián)合應(yīng)用。

　?、糯竽c桿菌敗血癥：一般認為脂膜早破，產(chǎn)程延長，產(chǎn)時感染以及生后3天內(nèi)發(fā)病的以大腸桿菌感染為主，可選用氨芐青霉素加用慶大霉素或丁胺卡那霉素。氨芐青霉素為新生兒期細菌感染的常用藥物，不僅對球菌具有強大的抗菌作用，對新生兒感染常見病原菌如大腸桿菌、流感桿菌等革蘭陰性桿菌具有較高的抗菌活性。劑量：日齡≤7天，用50mg/（kg•d）分2次靜脈滴注；日齡＞7天，用75mg/（kg•d），分3次靜脈給藥。慶大霉素劑量：＜1500g：3mg/（kg•d），每日l次，1500～2500g，3mg/（kg•d）分為12小時，l次，＞2500g：5mg/（kg•d）分為每8小時，l次。由于慶大霉素有耳毒副作用，使用時應(yīng)作血藥濃度的監(jiān)測。因大腸桿菌各菌株的藥敏差別較大，應(yīng)以藥敏試驗結(jié)合臨床選用抗生素。對上述抗生素耐藥或臨床療效不佳，可改用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素治療各種革蘭陰性和陽性需氧菌所致的敗血癥療效滿意。尤其是對革蘭陰性細菌，療效更為突出，有效率達84%～97%。如頭孢氨噻肟和頭孢三嗪除有明顯的殺菌作用外，還能透過有炎癥的血腦屏障。上述二種頭孢菌素的劑量：頭孢氨噻肟：日齡：＜7天，100mg/（kg•d），分2次靜脈給藥：＞7天，150mg/（kg•d）分3次靜脈給藥。頭孢三嗪：50mg/（kg•d）分1～2次靜脈應(yīng)用。治療的療程為2～3周。

　?、平瘘S色葡萄球菌敗血癥 新生兒皮膚、黏膜有化膿性感染，以及醫(yī)院出生且住院較長者常常以金葡菌感染為主。治療可選用青霉素，但金黃色葡萄球菌大多數(shù)對青霉素耐藥，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素，或用萬古霉素加上述耐酶青霉素。上述3種耐酶青霉素的劑量：＜2000g：日齡為0～7天，50mg/（kg•d）分2次應(yīng)用，＞7天，100mg/（kg•d）分3次應(yīng)用；＞2000g：日齡為0～7天，75mg/（kg•d）分3次應(yīng)用，＞7天，150mg/（kg•d）分4次應(yīng)用，均用靜脈途徑。萬古霉素的劑量：孕37周以下早產(chǎn)兒每次15mg/kg，每12小時，l次，足月兒每次10～15mg/kg，每8小時，l次均靜脈應(yīng)用。療程為7～10天。亦可用第二代頭孢菌素如頭孢呋肟，劑量為50～100mg/（kg•d）分2次靜脈給藥。

　?、擎溓蚓鷶⊙Y：B組鏈球菌敗血癥早期的臨床表現(xiàn)和新生兒呼吸窘迫綜合征相類似，不易區(qū)別，治療上用大劑量青霉素20～40萬U/（kg•d）分2～3次靜脈給藥。

　　⑷厭氧菌敗血癥：近年來出現(xiàn)新生兒厭氧菌感染在逐漸增多，常見于胎膜早破，手術(shù)后并發(fā)癥。治療上以甲硝唑（滅滴靈）為首選藥物。劑量：日齡≤7天，15mg/（kg•d）分2次靜脈應(yīng)用。＞7天，30mg/（kg•d）分2～3次靜脈給藥。治療療程為7～10天。

　?、呻H內(nèi)感染所致敗血癥：住院后有入侵式治療（臍靜脈插管、氣管插管等）長期應(yīng)用廣譜抗生素、病房擁擠等都易發(fā)生院內(nèi)感染。凝固酶陰性葡萄球菌引起的院內(nèi)感染敗血癥應(yīng)選用萬古霉素，劑量同上所述，療程為7～10天。

　　革蘭陽性細菌引起的院內(nèi)感染敗血癥選用氨基糖甙類抗生素、如慶大霉素，劑量同上。但慶大霉素的耐藥性很普遍，而丁胺卡那霉素的耐藥性較低，常被選用。丁胺卡那霉素劑量：＜1500g：10mg/（kg•d）每日1次；＞1500g＜2500g，10mg/（kg•d）分為12小時，l次；＞2500g：20mg/（kg•d）分為12小時，l次，靜脈給藥。由于氨基糖甙類抗生素共同的副作用是有耳毒作用和腎臟毒性作用。因此需監(jiān)測血清藥物濃度。

　　2.一般治療：注意保暖，維持水、電解質(zhì)平衡及補充熱卡，及時糾正酸中毒及缺氧，局部感染灶如臍部及皮膚的處理等。

　　3.對癥治療：有抽痙時用鎮(zhèn)靜止痙藥，有黃疸給于照藍光治療，有腦水腫及時給于降顱壓處理。

　　4.支持治療：少量多次輸血或輸血漿以增加機體的抵抗力。

　　5.免疫療法：新生兒出生時免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生后對各種抗原的刺激反應(yīng)不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強抗感染能力。

　?、琶庖咔虻鞍字委煟涸绠a(chǎn)兒因免疫球蛋白水平低，生后極易發(fā)生低免疫球蛋白血癥而致嚴(yán)重感染，敗血癥的發(fā)生率和病死率均較成熟新生兒為高，足月兒雖無明顯的低免疫球蛋白血癥，但也可因母體產(chǎn)生的免疫球蛋白缺乏某些特異性抗體如大腸桿菌、沙門菌抗體而不能控制這類感染。靜脈用丙種球蛋白含有大量免疫球蛋白和特異型抗體，因此可用于敗血癥的輔助治療。國內(nèi)外資料推薦劑量：每次0.2～0.5g/kg每周1次共用4周。

　?、瓢准毎妮斎耄褐匕Y敗血癥患兒，若血中中性粒細胞數(shù)降低而骨髓儲備白細胞又不能補充粒細胞的缺乏時，輸入從正常成人血液中分離出來的多形核白細胞，可增強白細胞對病菌的吞噬功能和殺菌活性，從而降低病死率。

　?、墙粨Q輸血：重癥敗血癥患兒可通過換血除去血液中的細菌、毒素和酸性代謝產(chǎn)物；清除異常血凝物質(zhì)，糾正異常血凝過程，供給大量新生兒所缺乏的抗體、補體以及吞噬細胞等，增強機體的抵抗力。交換輸血主張用新鮮全血，換血量為160ml/kg，但要注意換血后可能發(fā)生的并發(fā)癥如電解質(zhì)平衡紊亂、感染、移植性抗宿主反應(yīng)等。換血療法適應(yīng)于經(jīng)抗感生素治療無效的重癥新生兒敗血癥。

　　6.治愈標(biāo)準(zhǔn)

　?、乓话闱闆r好，體溫穩(wěn)定在正常范圍，體重增加。

　?、婆R床癥狀、體征消失，病灶痊愈。

　?、茄笳?，血培養(yǎng)陰性。

　　7.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

　?、乓话闱闆r好轉(zhuǎn)，體溫正?；虿环€(wěn)定，體重不增。

　?、婆R床癥狀好轉(zhuǎn)，體征減輕。

　　⑶血白細胞計數(shù)及分類仍偏高，血培養(yǎng)陰性。

　　六、預(yù)防

　　新生兒敗血癥的預(yù)防要重視孕期保健實行住院分娩掌握科學(xué)育兒知識做到防患于未然。

　　預(yù)防新生兒敗血癥要注意圍產(chǎn)期保健，積極防治孕婦感染以防胎兒在宮內(nèi)感染；在分娩過程，中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對產(chǎn)房環(huán)境搶救設(shè)備復(fù)蘇器械等要嚴(yán)格消毒；對早期破水產(chǎn)程太長宮內(nèi)窒息的新生兒出生后應(yīng)進行預(yù)防性治療；做新生兒護理工作應(yīng)特別注意保護好皮膚、黏膜、臍部免受感染或損傷并應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

　　此外還要注意觀察新生兒面色，吮奶精神狀況及體溫變化。保持口腔、臍部、皮膚、黏膜的清潔如有感染性病灶應(yīng)及時處理。