幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)是小兒時(shí)期一種常見(jiàn)的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點(diǎn)，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關(guān)節(jié)癥狀更為顯著。年長(zhǎng)兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類(lèi)型，故命名眾多，如斯蒂爾病(Still病)，幼年類(lèi)風(fēng)濕病反復(fù)高熱型，幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA），幼年類(lèi)風(fēng)濕病及幼年型關(guān)節(jié)炎（JA）等。

　　病因至今尚未完全清楚。在發(fā)病機(jī)制上一般認(rèn)為與免疫、感染及遺傳有關(guān)。似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，造成結(jié)締組織損傷?？赡苡捎谖⑸铮?xì)菌、支原體、病毒等）感染持續(xù)地刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA，IgM,IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類(lèi)風(fēng)濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，通過(guò)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，和粒細(xì)胞、大單核細(xì)胞溶酶體的釋放，引起炎體組織損傷。患者血清及關(guān)節(jié)滑膜中補(bǔ)體水平下降，IgM、IgG及免疫復(fù)合物增高，提示本病為一免疫復(fù)合物疾病。另外尚有細(xì)胞免疫失衡。外周血中單個(gè)核細(xì)胞中B淋巴細(xì)胞增多；白細(xì)胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機(jī)制。

　　近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少關(guān)節(jié)炎型病兒中與組織相容性抗原HLA-B27相關(guān)，認(rèn)為染色體基因遺傳起一定作用。

　　病理以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關(guān)節(jié)滑膜充血，水腫，伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出于關(guān)節(jié)腔中，滑膜炎繼續(xù)進(jìn)展，進(jìn)入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關(guān)節(jié)軟骨，并形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關(guān)節(jié)面相互粘連，關(guān)節(jié)腔為纖維組織所代替，引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形或半脫位。兒童類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎很少發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維素性漿膜炎。類(lèi)風(fēng)濕性皮疹的組織學(xué)改變?yōu)樯掀は滦⊙苎住?

　　臨床表現(xiàn)

　　本病臨床表現(xiàn)各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現(xiàn)為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。根據(jù)起病最初半年的臨床表現(xiàn)，可分三型，對(duì)治療及預(yù)后有指導(dǎo)意義。

　　1.全身型：全身型又名Still?。ㄟ^(guò)去曾用名變應(yīng)性亞敗血癥）以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動(dòng)于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時(shí)熱退后患兒活動(dòng)如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復(fù)發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時(shí)出現(xiàn)，隨體溫的升降而時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結(jié)腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見(jiàn)胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復(fù)，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見(jiàn)心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時(shí)或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時(shí)由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過(guò)性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類(lèi)白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有1/4最終患有嚴(yán)重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個(gè)月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。

　　2.多關(guān)節(jié)炎型：此型特點(diǎn)為慢性對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)≥5個(gè)，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開(kāi)始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動(dòng)受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，于兒童晚期發(fā)病，關(guān)節(jié)炎較重，最終有一半以上病兒患嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎。

　　3.少關(guān)節(jié)炎型：受累關(guān)節(jié)不超過(guò)四個(gè)，以大關(guān)節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：女孩發(fā)病較男孩多，發(fā)病年齡多在4歲以前。膝、踝、肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關(guān)節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關(guān)節(jié)或個(gè)別指趾關(guān)節(jié)。若發(fā)病6個(gè)月內(nèi)受累關(guān)節(jié)不超過(guò)四個(gè)，則一般不發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)炎可反復(fù)發(fā)作，但很少遺留嚴(yán)重功能障礙。此型病兒除關(guān)節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無(wú)癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎已靜止時(shí)。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對(duì)少關(guān)節(jié)炎型患者應(yīng)每3～4月定期進(jìn)行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，患者可無(wú)關(guān)節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結(jié)腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關(guān)節(jié)型類(lèi)風(fēng)濕病、強(qiáng)直性脊椎炎或Reiter氏綜合征（包括關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關(guān)節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過(guò)性踝、腕、肘關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過(guò)多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強(qiáng)直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：此病缺乏特異性化驗(yàn)檢查。在活動(dòng)期常有貧血、白細(xì)胞增多（20×109/L～40×109/L較多見(jiàn)）及血沉明顯增快。白細(xì)胞最高可達(dá)60×109/L，并有核左移。血小板增高，在嚴(yán)重全身型可高達(dá)100萬(wàn)。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應(yīng)蛋白大都陽(yáng)性。在多關(guān)節(jié)炎型中類(lèi)風(fēng)濕因子陰性者有25%抗核抗體陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性者75%陽(yáng)性，在少關(guān)節(jié)炎型Ⅰ型中，60%抗核抗體陽(yáng)性。有時(shí)可找到紅斑狼瘡細(xì)胞。類(lèi)風(fēng)濕因子是對(duì)IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細(xì)胞，凝集效價(jià)在1:32以上為陽(yáng)性。幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率低，僅在多關(guān)節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大（約8歲以上）的女孩中，以及關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重者多見(jiàn)陽(yáng)性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補(bǔ)體正?；蛟龈摺ｊP(guān)節(jié)滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細(xì)胞增高，可達(dá)（5～8）×109/L，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白增高，糖正?；驕p低，IgG、IgM增高，補(bǔ)體減低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

　　2.X線檢查：早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質(zhì)稀疏。晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者可見(jiàn)骨表面破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應(yīng)及關(guān)節(jié)半脫位等。

　　診斷依據(jù)

　　1.有上感或咽炎病史，多發(fā)于青少年。

　　2.較長(zhǎng)期發(fā)熱，多呈弛張熱型，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，常自然緩解，但易復(fù)發(fā)。發(fā)熱時(shí)可伴有一過(guò)性斑丘疹或多形性紅斑。

　　3.單個(gè)或多發(fā)性、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛，局部發(fā)熱，活動(dòng)受限，持續(xù)6周以上。頸僵硬或關(guān)節(jié)僵硬、畸形，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘、膝、踝、頸椎等關(guān)節(jié)多見(jiàn)。

　　4.肝、脾及淋巴結(jié)腫大，少數(shù)病例可有心包炎或心肌炎。少數(shù)病人可見(jiàn)虹膜睫狀體炎。

　　5.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞正?；蛟龆唷Ｑ撩黠@加快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，血清蛋白正常或增高，多有α2球蛋白及丙種球蛋白增多，白蛋白大都減少。IgG、IgA及IgM增多，抗核抗體陰性或陽(yáng)性，抗DNA抗體偶有陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子可陽(yáng)性。

　　6.X線檢查：早期僅見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，有關(guān)節(jié)囊積液時(shí)，關(guān)節(jié)腔增寬。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)骨質(zhì)稀疏，甚或軟骨或骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形或半脫位等。

　　容易誤診的疾病

　　1.強(qiáng)直性脊椎炎：這是一種兒童時(shí)期較少見(jiàn)的脊椎疾病。與類(lèi)風(fēng)濕病的區(qū)別點(diǎn)如下：①本病主要累及骶髖、腰背關(guān)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕病的關(guān)節(jié)變化則涉及全身；②往往出現(xiàn)眼癥狀；③男童發(fā)病較多，家族中往往有同樣關(guān)節(jié)及眼癥狀患者。

　　2.萊姆?。↙yme disease）：因較多病例在美國(guó)東北部萊姆鎮(zhèn)發(fā)生，故命名為萊姆病。我國(guó)黑龍江省海林梁林區(qū)曾有成人病例的流行病學(xué)觀察。由于蜱傳播的螺旋體病，出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，包括暫時(shí)性急性關(guān)節(jié)炎，其癥狀近似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、無(wú)菌性腦膜炎及病毒性肝炎，須作鑒別。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出現(xiàn)典型的紅色小斑丘疹，漸擴(kuò)大成環(huán)狀，中央蒼白，其中央可發(fā)生水泡或壞死。同時(shí)有全身不適、疲乏、常見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱和間歇性頭痛，并出現(xiàn)肌痛、背痛、頸強(qiáng)直、惡心、嘔吐及非滲出性咽炎。偶見(jiàn)腹痛及面神經(jīng)麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。皮疹可遷延數(shù)日至數(shù)周，然后發(fā)生關(guān)節(jié)炎及腦病。關(guān)節(jié)炎屬少發(fā)型，大多涉及膝部，常易復(fù)發(fā)。血清中類(lèi)風(fēng)濕因子一般為陰性，抗核抗體常為陰性。約半數(shù)病人血沉增快及血清IgM增高。診斷主要依靠早期皮疹的典型表現(xiàn)，從患者血液、皮膚及腦脊液發(fā)現(xiàn)病原體及血清學(xué)抗體測(cè)定，可以證實(shí)本病。在早期應(yīng)用青霉素治療可減輕關(guān)節(jié)癥狀。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素。為防止并發(fā)癥，療程約需2周或更久。

　　3.其他需要鑒別的疾病

　?、旁缙诓±龖?yīng)與急性化膿性感染、骨髓炎、敗血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、白血病及惡性腫瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎相鑒別。

　?、茟?yīng)與風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑒別。與風(fēng)濕熱相比，本病關(guān)節(jié)病變大都兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，也比較固定，游走性不如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皮下小結(jié)的發(fā)生率較少，并且很少發(fā)生心臟瓣膜病變。

　?、敲庖呷毕莶√貏e是選擇性IgA缺乏癥和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血癥可表現(xiàn)為類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)加鑒別。

　　⑷與扁平髖（coxaplana）病亦須鑒別，但類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很少?gòu)捏y關(guān)節(jié)開(kāi)始，亦不限于此處

　　預(yù)后

　　本癥病程可遷延數(shù)年，急性發(fā)作及緩解交替出現(xiàn)，大多數(shù)到成年期自行緩解。但也有少數(shù)仍持續(xù)發(fā)作。如關(guān)節(jié)炎多年不愈，可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)障礙，此多見(jiàn)于多關(guān)節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大的女孩及全身型伴有多關(guān)節(jié)炎者。少關(guān)節(jié)炎型，在4歲前發(fā)病的女孩，多發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎，造成失明。強(qiáng)直性脊椎炎可見(jiàn)于發(fā)病年齡較大的男孩。總的來(lái)說(shuō)，如能及時(shí)治療，75%患者病情緩解，關(guān)節(jié)功能正常。只有少數(shù)造成終身殘廢。個(gè)別患者合并感染或淀粉樣變性而死亡。淀粉樣變性較多見(jiàn)于全身型病例。