妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大，日益受到重視，特別是近年來國內(nèi)外有關(guān)病毒性肝炎的研究進(jìn)展深入，從而使該病對母嬰的影響，如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養(yǎng)等方面更受到關(guān)注。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率約為0.025%～0.08%，而妊娠晚期的發(fā)病率較高。該疾病的病因：

　　妊娠與肝炎互為不利因素，即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對母兒可產(chǎn)生不良后果，如妊高征、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎兒生長發(fā)育受限、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率明顯增高；而妊娠可以影響肝炎，妊娠期新陳代謝旺盛，胎兒的呼吸排泄等功能均需母體完成；肝臟是性激素代謝及滅活的主要場所，妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加；妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20%，鐵、鈣、各種維生素和蛋白質(zhì)需求量大大增加，若孕婦原有營養(yǎng)不良，則肝功能減退，加重病情；妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝、腎臟血流減少，而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，可進(jìn)一步加重肝損害，易致肝細(xì)胞大塊壞死，誘發(fā)重型肝炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.合并甲型肝炎：其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學(xué)檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

　　甲肝對圍生兒的影響：根據(jù)上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠結(jié)局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產(chǎn)婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕產(chǎn)婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。

　　2.合并乙型肝炎

　?、庞邢到y(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

　　⑵血清學(xué)檢測指標(biāo)。

　?、且腋螌θ焉锏挠绊懀阂腋卧挟a(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關(guān)。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。

　　⑷病毒性肝炎對妊娠的影響：有人認(rèn)為妊娠期易于產(chǎn)生非特異超敏反應(yīng)，且孕期是處于非特異性超敏反應(yīng)的準(zhǔn)備狀態(tài)，所以在孕期發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。動物實(shí)驗(yàn)證明孕兔在產(chǎn)前和產(chǎn)后的急性肝壞死更加嚴(yán)重，所以近年來主張?jiān)谠性缙谌鏗BsAg滴度高的同時(shí)HBeAg陽性者可行人工流產(chǎn)。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對不足，而并發(fā)肝炎之后，肝臟血流量更相對降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎。

　　3.合并重癥肝炎：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴(yán)重。

　　4.并發(fā)癥：可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清ALT增高、血清膽紅素在17μmol/L以上、尿膽紅素陽性、酶血清原時(shí)間的測定等均有助于肝炎的診斷。

　　2.血清病原學(xué)檢測。

　　診斷依據(jù)

　　1.妊娠合并甲型肝炎：其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學(xué)檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　?、庞邢到y(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

　?、蒲鍖W(xué)檢測指標(biāo)：①乙肝表面抗原（HBsAg）：為最常用的乙肝感染指標(biāo)。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當(dāng)HBsAg為高滴度時(shí)，則e抗原（HBeAg）也同時(shí)為陽性。臨床只以單項(xiàng)HBsAg作為感染指標(biāo)是不夠的，應(yīng)與臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)結(jié)合判斷之。②乙肝表面抗體（抗HBs）：為有保護(hù)性的抗體。急性乙肝病毒感染時(shí)，經(jīng)過一段時(shí)間，出現(xiàn)抗HBs提示機(jī)體獲得了免疫力。③乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時(shí)HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復(fù)制的活性。④乙肝e抗體（抗HBe）：一般當(dāng)HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復(fù)制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。⑤核心抗體（抗HBc）：在急性感染時(shí)，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。⑥乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽性是乙肝病毒復(fù)制的直接證據(jù)及傳染性指標(biāo)。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關(guān)系。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。

　　根據(jù)臨床癥狀、體征、肝功能測定和血清學(xué)指標(biāo)的檢測，對妊娠合并乙肝的診斷可很快明確。

　　應(yīng)用血清學(xué)診斷乙肝病毒胎內(nèi)感染應(yīng)注意以下3項(xiàng)依據(jù)：①新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標(biāo)。②新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內(nèi)感染。③如有條件測臍血清，乙肝病毒DNA陽性，更可確診，但此項(xiàng)指標(biāo)在國內(nèi)尚不能推廣應(yīng)用。

　　3.妊娠合并重癥肝炎：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴(yán)重。

　?、?周內(nèi)血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

　?、颇冈瓡r(shí)間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。

　　⑶有不同程度的肝昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臭。

　?、瓤捎懈顾霈F(xiàn)甚或肝濁音界縮小。

　　五、容易誤診的疾病

　　應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害、妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠期急性脂肪肝、藥物性肝損害等鑒別。

　　治療原則

　　1.妊娠合并甲型肝炎：目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：

　?、判菹ⅰ⒈８沃С织煼?。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和復(fù)合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。

　?、朴捎诩赘尾《静煌ㄟ^胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進(jìn)行人工流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)。由于肝功能受損可影響母體代謝、產(chǎn)生缺氧等，以致較易發(fā)生早產(chǎn)，所以在孕晚期必須加強(qiáng)胎動計(jì)數(shù)等自我監(jiān)護(hù)。有早產(chǎn)先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗(yàn)（NST）及B超等生物物理指標(biāo)監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)過程中注意縮短第二產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。

　?、顷P(guān)于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應(yīng)禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康復(fù)。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　　⑴一般治療：除應(yīng)在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應(yīng)供給足夠熱能，如消化道癥狀較劇，則應(yīng)予葡萄糖液靜脈滴注。

　　⑵保肝藥物的應(yīng)用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機(jī)體參與氧化還原過程的重要物質(zhì)，有增加抗感染能力、促進(jìn)肝細(xì)胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進(jìn)凝血酶原 纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C 3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日1次。同時(shí)給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100U及維生素C 3g。同時(shí)肌內(nèi)注射維生素E50mg，對防止肝細(xì)胞壞死有益。對ALT高者可用強(qiáng)力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

　?、侵胁菟幹委煟阂郧鍩崂麧駷橹鳎Ｓ靡痍悳訙p。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當(dāng)歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日1貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床癥狀有益。

　?、犬a(chǎn)科處理：①妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現(xiàn)者應(yīng)在積極治療情況下，可行人工流產(chǎn)術(shù)。因?yàn)槿焉锖鸵腋沃g互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當(dāng)以保肝治療而不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術(shù)，以免由于引產(chǎn)而引起不良后果。②分娩與產(chǎn)褥期：必須注意以下3個(gè)方面：防止出血；防止感染：應(yīng)在產(chǎn)后應(yīng)用對肝腎無不良影響的抗生素預(yù)防感染；密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結(jié)果，防止病情發(fā)展。

　　從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進(jìn)展良好，亦應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)留臍血檢測肝功能和肝炎血清學(xué)指標(biāo)。

　?、尚律鷥旱奶幚恚航陙碇鲝垖BsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生后24小時(shí)內(nèi)、出生后1個(gè)月及6個(gè)月各皮內(nèi)注射乙肝疫苗30ug，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注1支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進(jìn)入小學(xué)之前應(yīng)再作1次加強(qiáng)免疫注射。

　　3.妊娠合并重癥肝炎

　　⑴一般處理：①需專人護(hù)理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/天（1500kcal/天），并予以大量維生素。

　　⑵輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細(xì)胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。

　?、且雀咛撬?mg加正規(guī)胰島素8U，10%氯化鉀10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。

　　⑷可用干擾素每日300萬U，連續(xù)7～14天，肌內(nèi)注射，也可每次100萬U，每日3次肌內(nèi)注射。

　　⑸胎肝細(xì)胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日1次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細(xì)胞移植。

　　⑹14-氨基酸-800 250ml或復(fù)方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進(jìn)肝臟情況好轉(zhuǎn)。

　　⑺10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。

　?、虩o論有無感染征象，均應(yīng)予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。

　　4.并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的處理

　　⑴妊娠合并重癥肝炎并發(fā)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原時(shí)間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)或乙醇膠試驗(yàn)陽性。

　?、撇l(fā)DIC的處理：根據(jù)產(chǎn)科特點(diǎn)，在無產(chǎn)兆而發(fā)生DIC時(shí)，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定肝素的應(yīng)用劑量。如已臨產(chǎn)或在產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生DIC者，應(yīng)以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿(mào)然使用肝素。因?yàn)榇藭r(shí)已有嚴(yán)重的凝血因子缺乏，加之產(chǎn)后子宮血竇開放本身即易出血，所以如肝素使用不當(dāng)，可更加重出血。

　?、钱a(chǎn)科處理：入院后必須按急癥處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍干血漿，有肝昏迷者積極治療24小時(shí)后，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。

　　⑷產(chǎn)科處理原則：①經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)者可在上述積極治療情況下，經(jīng)陰道分娩。②凡初產(chǎn)婦且已足月或近足月者，應(yīng)在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)后禁用哌替定（度冷?。┑孺?zhèn)痛藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)使病情加劇，甚或死亡。③術(shù)后行繼續(xù)支持療法和給廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　預(yù)防

　　1.甲肝為良性自限性疾病，甲肝病毒由糞便污染，經(jīng)口傳染，特別是對毛蚶類食品更應(yīng)注意

　　2.加強(qiáng)飲食衛(wèi)生宣傳教育，注意餐具消毒，特別對生拌涼菜要注意衛(wèi)生。

　　3.如孕婦曾接觸甲肝患者，力爭能于2周內(nèi)肌內(nèi)注射丙種球蛋白，劑量一般為0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出應(yīng)用免疫血清球蛋白（ISG）0.02ml/kg，可獲得2個(gè)月的保護(hù)期；若劑量為0.06ml/kg，則可延長保護(hù)期至6個(gè)月。他認(rèn)為如欲短期內(nèi)預(yù)防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，則能維持5～12個(gè)月的被動免疫力。