妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一，它包括孕前患有糖尿病者妊娠，稱為糖尿病合并妊娠以及妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）。GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的90%左右。1964年，O’Sullivan和Mahanz首次對該病進行描述，并提出孕期口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果與孕婦將來是否并發(fā)2型糖尿病密切相關(guān)。

　　1979年世界衛(wèi)生組織將該病列為糖尿病的一個獨立類型。GDM的發(fā)病種族間存在明顯差異，同時各學者采用的診斷方法、標準尚未完全統(tǒng)一，各國報道的發(fā)病率相差懸殊，約為1.5%～8.3%。近年來，隨著國內(nèi)學者對GDM認識的提高，重視孕期糖尿病的篩查，使得該病檢出率明顯提高。該疾病的病因：

　　正常人口服葡萄糖引起血液胰島素水平的升高?？崭挂葝u素水平低于179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖后30分鐘，上升達高峰，約為359pmol/L（50μU/ml），以后逐漸下降，在2小時后回到空腹水平。酮癥型糖尿病因循環(huán)中缺乏胰島素，口服葡萄糖后不產(chǎn)生反應(yīng)；但輕度肥胖型糖尿病出現(xiàn)延遲反應(yīng)，胰島素可以上升到異常高的水平，說明輕型糖尿病患者胰島細胞有緩慢但過度的反應(yīng)。

　　妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰時的胰島素水平類似于非妊娠期，但在妊娠晚期空腹及高峰時的胰島素水平較非妊娠期高。結(jié)合妊娠晚期餐后出現(xiàn)高血糖的傾向，顯然在孕晚期胰島素的敏感性下降了，所以婦女在妊娠期要維持正常葡萄糖內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，就必須產(chǎn)生和分泌更多的胰島素。大多數(shù)婦女具有充足的胰腺β細胞儲備，而少數(shù)則成為糖尿病。而已有糖尿病的婦女，對胰島素敏感性下降，則意味著隨著妊娠的進展，外源性胰島素有時需增加2～3倍。

　　妊娠期胰島素敏感性改變的原因尚未明了，但是可能由幾種因素所造成，包括胎盤胰島素降解作用，循環(huán)中游離皮質(zhì)醇、雌激素及孕激素水平升高的影響，以及胎盤催乳素（HPL）對胰島素拮抗作用的結(jié)果。

　　在妊娠過程中，隨著胎兒胎盤的生長，一方面出現(xiàn)胰島素拮抗作用，另一方面又出現(xiàn)胰島素分泌亢進的現(xiàn)象，并在產(chǎn)后立即消失。所有這些說明了在妊娠期胰腺活動與胎盤激素（例如HPL、雌激素和孕激素）的水平升高有關(guān)。HPL又稱人絨毛膜生長激素，在免疫學和生物學上非常類似于生長激素。在正常進食的孕婦中，HPL的分泌率與胎兒胎盤生長曲線相平行，但不隨血液循環(huán)中葡萄糖的變化而轉(zhuǎn)移。HPL被證實具有促胰島素分泌與抗胰島素的雙重性能，但HPL主要發(fā)揮抗胰島素的作用。

　　在妊娠期，除了HPL的促胰島素分泌和抗胰島素作用外，胎盤雌激素和孕激素也參與葡萄糖-胰島素內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的調(diào)節(jié)。在人和動物實驗中觀察到，給予雌二醇和孕激素后產(chǎn)生胰島素分泌過多和胰島肥大，但兩者對葡萄糖的作用卻截然不同。給予雌二醇后胰島素對葡萄糖的反應(yīng)明顯加強并引起血液中葡萄糖水平下降。但給予孕激素卻引起胰島素降血糖作用敏感性的下降，所以孕激素雖然能引起胰島素成倍增長，但卻不能引起葡萄糖水平的改變。這些材料說明雌激素和孕激素都能引起胰島素分泌，而孕激素具有胰島素的拮抗作用。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.早期診斷的重要性：器官完全分化后就不再發(fā)生畸形。糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發(fā)育第7周之前發(fā)生先天性畸形，因此早期診斷與早期處理非常重要。

　　2.病史與體格檢查：雖屬重要，但可能是陰性的。因此有下列情況時，應(yīng)注意有糖尿病的可能性。

　?、盘悄虿〉募易迨罚河醒y(tǒng)關(guān)系的家族成員中患糖尿病的人數(shù)越多，孕婦患此病的可能性也越大。

　?、平?jīng)產(chǎn)婦過去有反復(fù)流產(chǎn)、不明原因的死胎或死產(chǎn)史、新生兒死亡、巨大兒、羊水過多或胎兒畸形等病史，與糖尿病的存在有一定關(guān)系。對這些病人進行尿糖、血糖及糖耐量測定，以便及時確定診斷。

　　3.表現(xiàn)：患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

　　4.并發(fā)癥

　?、盘悄虿⊥Y酸中毒昏迷為糖尿病急性并發(fā)癥，當糖尿病患者遇有急性應(yīng)激情況，例如各種感染、急性心肌梗死、腦血管意外等時，體內(nèi)糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，尿酮體陽性，稱為糖尿病酮癥。當酮體進一步積聚，蛋白質(zhì)分解，酸性代謝產(chǎn)物增多使血pH下降，則產(chǎn)生酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。

　　⑵糖尿病高滲性昏迷：糖尿病未及時診斷治療以至發(fā)展至糖尿病高滲性昏迷，此外口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素，甲亢，嚴重灼傷，高濃度葡萄糖治療引起失水過多、血糖過高，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水等也可使糖尿病發(fā)生高滲性昏迷。

　?、翘悄虿∪樗嵝运嶂卸荆喝樗崾瞧咸烟堑闹虚g代謝產(chǎn)物。葡萄糖的分解代謝包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的無氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧條件下徹底氧化產(chǎn)生二氧化碳和水，它是體內(nèi)糖分解產(chǎn)能的主要途徑，大多數(shù)組織能獲得足夠的氧氣以供有氧氧化之需而很少進行無氧糖酵解；而后者是葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸。

　?、纫葝u素低血糖癥性昏迷：多見于糖尿?、裥椭写嘈孕突颌蛐椭?、重型。一般由于胰島素劑量過大，特別當糖尿病孕婦處于嘔吐、腹瀉，或飲食太少，以及產(chǎn)后期。

　　醫(yī)技檢查

　　1.尿糖測定：對所有初診孕婦均應(yīng)作尿糖測定，如果早孕期陰性者，于中、晚期需重復(fù)測定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4個月后，孕婦腎小管對葡萄糖的再吸收能力減低。有時血糖值在正常范圍內(nèi)，但由于腎排糖閾的下降而出現(xiàn)糖尿癥。在產(chǎn)后泌乳時，還可能發(fā)生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽性者需要進一步作空腹血糖和糖耐量測定以明確診斷。

　　2.血糖測定：正常孕婦的血糖數(shù)值一般低于正常值，很少超過5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常為3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

　　3.血紅蛋白A1（HbA1）測定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當時的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平。在紅細胞生存周期時，血紅蛋白緩慢糖基化產(chǎn)生HbA1。HbA發(fā)生變化的量是根據(jù)平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平約為4%，糖尿病患者可高達20%，但患者治療控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，測定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%，但在糖尿病妊娠者可上升，隨著妊娠進展，糖尿病控制較好時可下降，所以應(yīng)用HbA1測定可作為血糖測定的輔助方法。Miller（1982）報道HBA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病控制很差。

　　診斷依據(jù)

　　1.GDM的診斷：多數(shù)GDM孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致GDM漏診。目前，國際上GDM篩查、診斷的方法和標準尚不統(tǒng)一。目前，臨床上最廣泛應(yīng)用的GDM篩查方法為50g葡萄糖負荷試驗（簡稱50g糖篩查）。

　?、臛DM的篩查時間及方法：由于妊娠期內(nèi)分泌的變化所引起的機體糖代謝紊亂，主要發(fā)生在妊娠中、晚期，孕32～34周達高峰，所以，孕期GDM的常規(guī)篩查時間定在妊娠24～28周，異常者立即行75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）以便及時對GDM做出診斷并進行治療。具有糖尿病高危因素者，第一次50g糖篩查正常者，孕晚期可以重復(fù)進行50g糖篩查或重復(fù)OGTT。方法：隨機口服50g葡萄糖，服糖后1小時抽取靜脈血，血糖達到或超過7.8mmol/L（140mg/L），視為異常。

　　對年齡大于30歲、肥胖、糖尿病家族史、具有多飲、多食、多尿者以及早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性等糖尿病高危因素者，應(yīng)首次孕期檢查進行血糖篩查，以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。妊娠早期診斷出的GDM者，應(yīng)高度懷疑為孕前漏診的糖尿病患者，可借助產(chǎn)后血糖檢查加以鑒別。最近美國糖尿病學會（ADA）提出對于年齡小于25歲，孕前體重指數(shù)小于24，無上述糖尿病高危因素存在，妊娠期不需要常規(guī)進行糖篩查。

　?、芆GTT試驗：50g糖篩查1小時血糖（7.8mmol/L而＜11.2mmol/L的孕婦，需進一步做75gOGTT，明確GDM的診斷。OGTT前3天正常飲食，碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14小時然后行OGTT。如果糖篩查1小時血糖≥11.1mmol/L，60%以上的孕婦患有GDM，且常伴有空腹血糖異常，所以，這部分孕婦應(yīng)首先復(fù)查空腹血糖（FBG），兩次FBG≥5.8mmol/L，即可確診為GDM，而不需要再行OGTT?？崭寡钦Ｕ?，應(yīng)進一步做OGTT檢查。

　?、荊DM的診斷及分類：妊娠期兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L，或者OGTF四項值中兩項達到或超過下述標準即可確診為GDM。OGTT空腹及服糖后1、2、3小時血糖分別為5.5、10.6、9.2、8.1mmol/L。OGTT四項值中任何一項達到或超過異常時，診為妊娠期糖耐量減低（GIGT）。

　　GDM分類：A1級：FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L。A2級經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。A1級GDM者，母兒合并癥較低，產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常。A2級GDM孕婦，母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高，胎兒畸形發(fā)生率增加，故妊娠期應(yīng)重視孕婦及胎兒的監(jiān)測。

　　2.糖尿病合并妊娠：妊娠前糖尿病已確診，所以，孕期診斷較容易。非孕期糖尿病診斷采用1997年WHO推薦的75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）標準?？崭挂约翱诜?5g葡萄糖后2小時血糖分別為7.0mmol/L（125mg/dl）、11.2mmol/L（200mg/dl），任何一項達到上述標準可診斷為糖尿?。夯蛘哂卸囡嫛⒍嗍?、多尿及消瘦等自覺癥狀，隨機血糖≥11.2mmol/L也可確診。

　　容易誤診的疾病

　　需與孕期生理性糖尿相鑒別，發(fā)生率10%～20%，因暫時性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時測定空腹血糖和糖耐量試驗確診。

　　治療原則

　　1.孕期檢查：早孕時，如伴有高血壓、冠狀動脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者，則應(yīng)考慮終止妊娠。如允許繼續(xù)妊娠，患者應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，孕28周前，每月檢查1次；孕28周后每2周檢查1次。每次均應(yīng)作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定。糖尿病孕婦一般應(yīng)在孕34～36周住院，病情嚴重，更應(yīng)提前住院。

　　2.飲食治療：是糖尿病的一項基礎(chǔ)治療，不論糖尿病屬何類型和病情輕重或有無并發(fā)癥，是否在用胰島素治療，都應(yīng)嚴格執(zhí)行和長期堅持飲食控制。

　　⑴總熱量與食物成分：首先按病人身高計算標準體重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=標準體重（kg）。根據(jù)標準本重及工作性質(zhì)。估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤給予熱量105～126kJ（25～30kcal）；輕體力勞動者126～146kJ（30～35kcal）；中度體力勞動者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動者167kJ（40kcal）以上。孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，可減至每日5020kJ（1200kcal）以內(nèi)，使病人體重下降到正常標準以下5%左右，常可使本病得到滿意控制。飲食中蛋白質(zhì)含量每日每公斤標準體重0.8～1.2g，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%，蛋白質(zhì)約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應(yīng)少于總熱量的10%，膽固醇攝入量應(yīng)少于每日300mg。然后將上述熱量及營養(yǎng)成分轉(zhuǎn)化為食譜，三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。早孕時進一般飲食已足夠，妊娠晚期需要增加糖類的攝入，每日約為150～250g之間。

　?、浦参锎掷w維：糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維如麥麩、玉米麩、南瓜粉、海藻多糖等。對輕型患者長期食用可控制病情，使葡萄糖耐量試驗（OGTT）有所改善。

　　3.藥物治療：糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素，其余患者單用飲食控制已足夠?？诜堤莿┲禄目捶m未肯定，但這類藥物能透過胎盤，引起嚴重的新生兒低血糖，尤其是有長效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖劑。當飲食控制失效時，最好應(yīng)用胰島素以控制血糖水平。早孕后胰島素的用量進行性增加，達足月時往往需增加50%～100%。糖尿病孕婦控制血糖水平很重要，因為糖尿病酮癥酸中毒很危險，常致胎兒死亡，故應(yīng)使孕婦血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

　　4.產(chǎn)科處理

　?、女a(chǎn)科處理：包括整個妊娠期對胎兒和母體的監(jiān)護。糖尿病控制良好的孕婦，妊娠的并發(fā)癥，例如先兆子癇、羊水過多和早產(chǎn)的發(fā)生率就不致升高。胎兒產(chǎn)前監(jiān)護包括腹部捫診及常規(guī)超聲測胎兒雙頂徑以了解胎兒生長。在孕16周胎體用超聲檢查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非壓迫試驗（NST），以及進行B超生物物理評分、多普勒測定胎兒臍血流等。計劃分娩前48小時測定L/S比值。

　?、平K止妊娠的問題：①母體方面：如糖尿病經(jīng)治療后不能有效地被控制時，或伴有先兆子癇、羊水過多、眼底動脈硬化、腎功能減退時，應(yīng)考慮終止妊娠；②胎兒方面：妊娠合并糖尿病胎兒往往在孕36～38周時死亡，因此為了使胎兒在子宮內(nèi)死亡的發(fā)生率減至最低限度，一般認為需要在37周左右終止妊娠。有報道認為屬于White分類A級無并發(fā)癥者可等待足月自然分娩。

　?、欠置浞绞剑禾悄虿〕潭容^輕，用藥后獲得控制，情況穩(wěn)定，胎盤功能良好，胎兒不過大，則可妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩。糖尿病患者決定引產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩者，當產(chǎn)程達12小時應(yīng)結(jié)束分娩，除非確定在其后4小時內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。因為產(chǎn)程超過16小時，孕婦的糖尿病就難于控制，有發(fā)生酮癥酸中毒的可能。分娩過程中要密切觀察胎兒情況，必要時宜采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　如果糖尿病病史在10年以上，病情比較嚴重，胎兒過大，有相對性頭盆不稱，胎盤功能不良，有死胎或死產(chǎn)史，引產(chǎn)失敗者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

　　5.新生兒處理：糖尿病孕婦新生兒娩出時應(yīng)有新生兒?？漆t(yī)生在場，因為這些嬰兒常常有窒息，需要吸黏液、氣管插管和加壓用氧。嬰兒應(yīng)盡量少暴露，注意保暖，以預(yù)防體溫過低。產(chǎn)時有缺氧，出生時Apgar評分低的嬰兒應(yīng)送重點監(jiān)護室。隔2小時取毛細管血測血細胞比容和血糖。使血糖維持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血細胞比容＞0.70（70%），可經(jīng)外周靜脈抽出5%～10%血液，換入等量的血漿。

　　嬰兒出現(xiàn)肌張力減低、四肢躁動、青紫、窒息或驚厥時，應(yīng)測定血鈣、血鎂、血糖和血細胞比容。有嚴重產(chǎn)傷的嬰兒，每日分3次給苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防嚴重黃疸。膽紅素水平超過170μmol/L時需要進行光療。

　　出生后1小時喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小時1次，連續(xù)24小時，必要時給10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，靜脈滴注。產(chǎn)后24小時開始哺乳。

　　預(yù)防

　　所有妊娠期合并糖尿病的孕婦均需要控制飲食，因為空腹時極易出現(xiàn)饑餓感，故將全日食物量分為4～6次吃，臨睡前必須進餐1次。每增加1個妊娠月，熱能增加量控制在15%～40%。

　　輕度的糖尿病不需用胰島素治療。只有在空腹血糖異常、或妊娠前就有糖尿病、或者出現(xiàn)其它并發(fā)癥時，要及時采用胰島素治療。糖尿病的孕婦，每日劑量為20～40單位，首次劑量為10單位，采用3～4次注射法。隨妊娠月份的增加，胰島素用量也隨之增加。飲食亦應(yīng)采用少吃多餐。治療時應(yīng)在有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生監(jiān)護下按時檢測血糖和尿糖。

　　1.應(yīng)注意的事項

　?、艖?yīng)嚴密監(jiān)測糖尿病孕婦的血壓、肝腎心功能、視網(wǎng)膜病變及胎兒健康情況，最好在懷孕前即已開始。

　　⑵懷孕前有效控制糖尿病，因為胎兒最嚴重的畸形是發(fā)生在懷早期6～7周內(nèi)。

　?、潜苊馔Y的發(fā)生，主食每日應(yīng)吃300～400g，分5～6次吃，少量多餐并多次胰島素注射。

　　⑷妊娠期糖尿病應(yīng)勤查血糖，及時增減胰島素用量。

　?、扇焉锖蠛喜⑻悄虿〉脑袐D，及早進行治療。

　　⑹密切監(jiān)測胎兒大小及有無畸形，定期查胎心及胎動。胎兒有危險信號出現(xiàn)，應(yīng)立即住院，由醫(yī)生決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

　　2.出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮終止妊娠

　?、旁袐D糖尿病經(jīng)及時治療不能有效地控制其進展。

　?、仆瑫r發(fā)生有重癥妊娠高血壓綜合征、羊水過多、眼底動脈硬化及嚴重的肝腎功能損害。

　?、呛喜⒆影B及高血糖酮癥酸中毒。

　?、群喜⒌脱腔杳詴r間較長，危及母子安全。

　　⑸胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯及胎兒畸形。

　　⑹母體患有營養(yǎng)不良、動脈硬化性心臟病及惡性進展性增殖性視網(wǎng)膜病變。

　?、嗽袐D合并嚴重的呼吸道、皮膚、泌尿系統(tǒng)感染。