一、概述

　　肛門直腸癌（carcinoma of anal canal and rectum ）是指齒線至乙狀結腸交界處之間癌腫。約占胃腸道腫瘤的1/4，發(fā)病率較高，病因不明確，早期癥狀不明顯，有不少患者早期曾按痔、痢疾等診治而延誤治療，必要而又簡單的直腸指診是提高直腸癌診斷率必不可少的檢查方法。

　　該病發(fā)生的原因，到當前為止仍然不十分明了，不過多數(shù)認為可能與食物或遺傳有關。最近十多年來，由于工商業(yè)的發(fā)展，經濟繁榮，國民所得大大地提高，以及受到西方文明的影響，常規(guī)的生活類型和飲食習慣發(fā)生很大的改變。在食物方面，肉類、蛋白質、脂肪的攝取量提高很多，大腸直腸有明顯增加的趨勢，三十幾歲就得到腸癌的病人也不少。遺傳方面，家屬或癌癥家族癥候群等，得癌的機會比一般人高。當前雖然癌癥的研究有相當程度的進展，如腫瘤基因及腫瘤抑制基因的發(fā)現(xiàn)，但仍有許多癌化的機轉不十分明了?？傊?，直腸癌的形成是由許多因素造成，絕對不是由單一因素所導致的，而且它是由多種步驟演變而成。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.早期癥狀：局限于黏膜，可無任何癥狀，有時有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時可出現(xiàn)下列三組癥狀。

　　2.排便異常：即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。

　　3.糞便反常：如血便、黏液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。

　　4.梗阻癥狀：為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢進等。

　　5.其他癥狀：若侵犯了周圍組織器官時，可出現(xiàn)相應器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經叢時，出現(xiàn)骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等。

　　三、醫(yī)技檢查

　　1.肛門指診：肛指檢查簡便易行，一般可發(fā)現(xiàn)距肛門7～8cm深度的病變。據(jù)報道，90%的直腸癌可通過肛指檢查而發(fā)現(xiàn)。

　　2.乙狀結腸鏡檢查：它可以檢查距肛緣25cm以內的全部直腸及部分乙狀結腸，至少60%的大腸癌可通過此方法檢查發(fā)現(xiàn)。此法對直腸癌的診斷最有效、最安全、最可靠。

　　3.鋇劑灌腸、氣鋇雙重對比造影：對直腸中上段癌癥的診斷有很大幫助，可以明確診斷，了解腫瘤的形態(tài)、長度，對手術前估計也有幫助，但有狹窄時應慎用，以防發(fā)生梗阻。

　　四、診斷依據(jù)

　　1.大便習慣改變，便次增多，膿血便或黏液血便；伴有肛門下墜感或里急后重感，大便形狀不規(guī)則。

　　2.腹痛、腹脹、排便困難。有的便次增多，便秘或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

　　3.肛管癌患者有疼痛、腫塊、出血或大便失禁。

　　4.直腸指檢：約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。肛門指檢能觸及直腸或肛管腫塊，形狀不規(guī)則、高低不平、質硬，指套可染膿血。但目前仍有一些醫(yī)師對可疑直腸癌患者不做這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實際上這種診斷方法簡單可行，經過直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度，是否固定，有無腸壁外、盆腔內種植性腫塊等。

　　5.直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查：直腸指檢后應再做直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，可直視腫瘤形態(tài)，并可取組織活檢確定性質。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。

　　6.鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢：能顯示充盈缺損、黏膜破壞、腸腔狹窄，僵硬或局部梗阻等征象。但對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結腸直腸多發(fā)性腫瘤時應用。

　　五、治療原則

　　肛管直腸癌的治療目前仍以外科手術為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。

　　1.手術治療分根治性和姑息性兩種。

　?、鸥涡允中g：手術方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內有黏膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統(tǒng)，癌細胞在腸壁內淋巴系統(tǒng)的轉移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結，然后向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結群。上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結，或沿痔中動脈流至髂內淋巴結。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內淋巴結、腹股溝淋巴結，由于直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上，手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達到根治目的，手術有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉移至髂內淋巴結和閉孔淋巴結的可能，根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。

　?、乒孟⑿允中g：如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段做有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸做造口（Hartmann手術）。如不可能，則僅做乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。

　　2.化學治療同結腸癌。

　　3.放射治療：放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術相結合的綜合治療和單純放射治療兩種。

　　4.腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象者，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼（包括電烙燒灼和化學燒灼）治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時緩解梗阻癥狀。近年來開展激光治療，應用Nd-YAG激光，功率65W，分點照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點四周聚焦照射止血，每隔2～3周重復照射，個別病例的腫瘤可見縮小，暫時緩解癥狀，可作為一種姑息治療方法。

　　5.轉移和復發(fā)病人的治療。

　?、啪植繌桶l(fā)的治療：如果局部復發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復發(fā)、轉移時，可予手術探查，爭取切除。如復發(fā)灶局限于會陰切口中央，兩側尚未延及坐骨結節(jié)者，有廣泛切除的可能。如會陰部結節(jié)或腫塊系盆腔復發(fā)灶伸向會陰部的下極，不宜手術，因無法完全切除病灶，反而切開腫瘤組織，遺留久不愈合的創(chuàng)口。盆腔內復發(fā)病灶采用放射治療，每療程220Gy（2000rad），可暫緩解疼痛癥狀。

　?、聘无D移的治療：近年來不少研究證實直腸癌轉移灶的手術切除效果不是原來想象的那樣悲觀。若能在切除原發(fā)病灶的同時切除肝轉移灶，則可提高生存率。凡屬單個轉移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉移灶而不能手術切除者，先用去動脈化措施，即結扎肝動脈，使腫瘤壞死，再通過結扎肝動脈的遠端插入導管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂霉素；也可采用肝動脈栓塞術，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過65歲的患者。放射治療可改善部分病人的癥狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉移灶的報道，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應，療效尚在總結中。

　　六、預后

　　肛門直腸癌的5年生存率為明顯比胃、肺、肝、食管和胰腺惡性腫瘤的5年生存率為高。其預后與患者的性別和年齡無關，但與其病程、癌腫浸潤范圍、分化程度和有無轉移則密切相關。