子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma)系婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤，占子宮體惡性腫瘤的90%以上。本病80%以上發(fā)生在50歲以上的婦女，與長(zhǎng)期大量使用雌激素有關(guān)。多見(jiàn)于肥胖、糖尿病、高血壓、絕經(jīng)延遲、合并有分泌雌激素的卵巢腫瘤、未孕或有家族傾向的婦女。近年報(bào)道，宮體癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，本癥與宮頸癌之比為1:1或3:2。

　　該疾病的病因：①長(zhǎng)期持續(xù)的雌激素刺激：子宮內(nèi)膜在雌激素的長(zhǎng)期持續(xù)刺激又無(wú)孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥也可癌變。②體制因素：內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經(jīng)的婦女。③遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

　　目前對(duì)子宮內(nèi)膜癌的病因仍不十分清楚。根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.表現(xiàn)

　?、抨幍莱鲅哼@是子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為不規(guī)則出血。出血量時(shí)多時(shí)少，未絕經(jīng)婦女可能月經(jīng)量多，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)絕經(jīng)后出血。

　?、脐幍琅乓海鹤訉m內(nèi)膜癌組織壞死脫落可引起滲液，經(jīng)由陰道排出可呈米湯樣混有血液或?yàn)槟撔园橛谐粑丁?

　?、翘弁矗憾喟l(fā)生在晚期病人，由于腫瘤壓迫神經(jīng)而造成疼痛。可發(fā)生在腰骶部，下腹部并可向腿部放射。

　?、冉?jīng)檢查早期多無(wú)明顯異常；晚期可表現(xiàn)為子宮增大、變軟；絕經(jīng)后婦女的子宮不萎縮或有增大盆腔可觸到轉(zhuǎn)移的腫塊。

　　根據(jù)以上癥狀再進(jìn)行輔助檢查，是否為子宮內(nèi)膜癌多可確診。因此婦女應(yīng)隨時(shí)注意自己月經(jīng)的變化，注意陰道分泌物的性狀；一旦出現(xiàn)癥狀及早到醫(yī)院檢查。

　　2.并發(fā)癥：常合并多囊卵巢綜合征、功能性子宮出血、子宮肌瘤及分泌雌激素的卵巢腫瘤等。

　　醫(yī)技檢查

　　1.分段診斷性刮宮：分段診斷性刮宮是主要的確診方法。先用小刮匙環(huán)刮頸管，再進(jìn)入宮腔依次刮取宮體、宮底部?jī)?nèi)膜。術(shù)時(shí)務(wù)須小心，慎防子宮穿孔、尤其當(dāng)刮出多量豆渣樣組織，高度懷疑為子宮內(nèi)膜癌時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)。刮出物分別作好標(biāo)記，送病理檢查。

　　2.宮腔鏡檢查：診刮陰性，而病史有癌癥可疑時(shí)可行宮腔鏡檢查，直視子宮內(nèi)膜。如有癌灶，則可直接觀察其部位、大小、生長(zhǎng)形態(tài)，并可取材送病理檢查。

　　診斷依據(jù)

　　1.不規(guī)則陰道出血，白帶帶血或膿樣，有惡臭。絕經(jīng)期推遲或絕經(jīng)后又有陰道出血，并常有不孕、肥胖、高血壓及糖尿病史。

　　2.早期觸診子宮可正常，晚期則子宮增大變硬。有時(shí)可在宮頸口見(jiàn)到突出的息肉樣腫物。腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，可腫大變硬。

　　3.陰道涂片及宮腔吸片可找見(jiàn)瘤細(xì)胞。陰道涂片顯示雌激素水平高。

　　4.宮頸管及宮腔分段診斷性刮宮，刮出物分別作病理檢查，可確診。

　　5.子宮鏡、8型超聲、CT及MRl等檢查可協(xié)助診斷。

　　6.臨床分期(FIG0-1988)

　?、馻：病理分級(jí)l、2、3子宮肌層無(wú)侵犯。

　　Ib：病理分級(jí)1、2、3子宮肌層侵犯＜1/2。

　　1c：病理分級(jí)l、2、3子宮肌層侵犯＞1/2。

　?、騛：病理分級(jí)1、2、3侵犯宮頸管腺體。

　?、騜：病理分級(jí)1、2、3侵犯宮頸間質(zhì)。

　　Ⅲa：病理分級(jí)1、2、3侵犯漿膜、附件，腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。

　?、骲：病理分級(jí)1、2、3陰道轉(zhuǎn)移。

　?、骳：病理分級(jí)1、2、3盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　Ⅳ。：病理分級(jí)1、2、3侵犯膀胱或腸道黏膜。

　　Ⅳb：病理分級(jí)1、2、3腹腔內(nèi)或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　注：病理分級(jí) l級(jí)：分化良好；

　　2級(jí)：中度分化；

　　3級(jí)：未分化。

　　容易誤診的疾病

　　1.絕經(jīng)后出血：首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。如Knitis等報(bào)道，40年代絕經(jīng)后陰道流血中惡性疾病占60%～80%，70年代隆至25%～40%，80年代又降至6%～7%。國(guó)內(nèi)蘇應(yīng)寬等報(bào)道，60年代惡性疾病占76.2%，內(nèi)膜癌占惡性病12.9%。80年代末，黃荷鳳等報(bào)道，惡性病癥占22.7%，而內(nèi)膜癌占惡性病例的45.5%，宮頸癌占43.6%。鄭英等報(bào)道，惡性疾病占24.9%(良性占73.3%)，居絕經(jīng)后出血的第2位。從絕經(jīng)年限看，絕經(jīng)5年占14%，絕經(jīng)5～15年者占68.3%?？梢?jiàn)，在惡性腫瘤中隨年代的進(jìn)展，子宮內(nèi)膜癌有上升的趨勢(shì)。黃荷鳳的報(bào)道甚至超過(guò)了宮頸癌。絕經(jīng)后出血情況與癌變程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次數(shù)也不多而癌病變可能已經(jīng)比較明顯。所以應(yīng)仔細(xì)做婦科檢查，查清陰道、宮頸、子宮體、附件有無(wú)異常情況存在。由于可能有兩種以上病變同時(shí)存在，如存在老年性陰道炎同時(shí)有子宮內(nèi)膜癌，所以決不能因已發(fā)現(xiàn)一種病變而忽視進(jìn)一步檢查。除細(xì)胞學(xué)檢查外，分段診刮是不可缺少的診查步驟，因?yàn)樵\斷性刮宮術(shù)的子宮內(nèi)膜癌確診率高達(dá)95%。國(guó)內(nèi)程維雅報(bào)道，10年448例絕經(jīng)后子宮出血的診刮子宮內(nèi)膜，其中內(nèi)膜癌占11.4%(51例)，羅啟東等報(bào)道為8.7%。文獻(xiàn)報(bào)道為1.7%～46.6%不等，一般均在15%以下。

　　2.功能失調(diào)性子宮出血：更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)行治療。子宮內(nèi)膜癌可要生在生育期甚至生育早期婦女。山東省立醫(yī)院曾不一子宮內(nèi)膜癌患者，年僅26歲，月經(jīng)過(guò)多3年，按功能性子宮出血治療無(wú)效，最后診刮證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌。所以年輕婦女子宮不規(guī)則流血治療2～3個(gè)月無(wú)效者，也應(yīng)進(jìn)行診刮辨明情況。

　　3.子宮內(nèi)膜不典型增生：多見(jiàn)于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時(shí)很難與分化良好的腺癌鑒別。通常子宮內(nèi)膜不典型增生，病理上可表現(xiàn)為灶性，有壓扁的正常上皮，細(xì)胞分化較好，或可見(jiàn)鱗狀上皮化生，肥漿染荷花色，無(wú)壞死浸潤(rùn)等表現(xiàn)。而子宮內(nèi)膜腺癌的癌細(xì)胞核大，染色質(zhì)增多，深染，細(xì)胞分化不好，核分裂多，胞漿少，常常發(fā)生壞死及浸潤(rùn)現(xiàn)象。而與分化良好的早期內(nèi)膜腺癌鑒別：

　?、挪坏湫驮錾叱３Ｓ型暾谋砻嫔掀ぃ侔﹦t沒(méi)有，故如見(jiàn)到較完整的或壓扁的表面上皮可排除內(nèi)膜腺癌。此外，內(nèi)膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象；

　?、扑幬镏委煼磻?yīng)不同，不典型增生者，用藥劑量偏小即奏效較慢，持續(xù)性長(zhǎng)，一旦停藥可能很快復(fù)發(fā)；

　?、悄挲g：年輕者多考慮不典型增生，挑戰(zhàn)者者多考慮內(nèi)膜腺癌之可能。

　　4.子宮黏膜下骨瘤或內(nèi)膜息肉：多表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)，或出血同時(shí)可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。但通過(guò)探宮腔，分段刮宮，子宮碘油造影，或?qū)m腔鏡檢查可做出鑒別診斷。

　　5.子宮頸管癌：與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來(lái)源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來(lái)源會(huì)有困難，如能找到黏液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。日本Okudaira等指出，在浸潤(rùn)性宮頸腺癌組織中，癌胚抗原(CEA)的陽(yáng)性表達(dá)率很高，因此，作CEA免疫組織染色，有助于宮頸腺癌與宮內(nèi)膜的鑒別。

　　6.原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細(xì)胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過(guò)腹腔鏡檢查確診。

　　7.老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿：常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過(guò)B起檢查而后擴(kuò)張宮癌組織，只見(jiàn)炎性浸潤(rùn)組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時(shí)必須注意。

　　治療原則

　　治療以手術(shù)切除為主，輔以放射治療、化療及孕酮類抗雌激素制劑等。

　　1手術(shù)治療：為首選方法。I期患者作筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期應(yīng)作廣泛性全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后服用中藥真情散鞏固療效防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

　　2手術(shù)及放射綜合治療：I期患者腹水中找到癌細(xì)胞或肌長(zhǎng)層有癌浸潤(rùn)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，術(shù)后加用體外照射；Ⅱ期或部分Ⅲ期患者術(shù)前加用外照射或腔內(nèi)照射，放療結(jié)束后1～2周再進(jìn)行手術(shù)。

　　3放射治療：年老體弱及有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐手術(shù)者，以及Ⅲ期以上不宜手術(shù)者，可放射治療，包括腔內(nèi)及體外照射。

　　4激素治療：年輕早期患者，要求保留生育功能者，晚期癌不能手術(shù)或癌復(fù)發(fā)患者，可采用大劑量人工合成的孕激素治療。如醋酸甲孕酮400mg，肌內(nèi)注射，每周2～3次；已酸孕酮500mh，肌內(nèi)注射，每周2～3次等，至少12周才能評(píng)價(jià)療效

　　5抗雌激素藥：三苯氧胺適應(yīng)證與孕激素治療相同。一般劑量為每日20～40mg，口服，可長(zhǎng)期應(yīng)用或分療程應(yīng)用。

　　6抗癌化學(xué)藥物治療：對(duì)晚期不能手術(shù)或放療及治療后復(fù)發(fā)病例，可用5-氟脲嘧啶(5-Fu)、環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)、阿霉素(BDR)、順鉑(DDP)等聯(lián)合化療有一定效果。

　　7.近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤及癥狀消失。

　　8.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤縮小，癥狀減輕。

　　預(yù)防

　　1.開(kāi)展防癌宣傳普查，加強(qiáng)衛(wèi)生醫(yī)學(xué)知識(shí)、教育有更年期異常出血、陰道排液、合并肥胖、高血壓或糖尿病的婦女，要提高警惕、及時(shí)就醫(yī)，早期診斷。

　　2.治療癌前病史，對(duì)子宮內(nèi)膜有增長(zhǎng)生過(guò)長(zhǎng)，特別是有不典型增生患者，應(yīng)積極給予治療，嚴(yán)密隨診。療效不好者及時(shí)手術(shù)切除子宮。若患者已有子女，或無(wú)生育希望或年齡較大者，可不必保守治療。直接切除子宮。

　　3.有婦科良性疾病時(shí)，最好不采用放療，以免誘發(fā)腫瘤。

　　4.嚴(yán)格掌握雌激素使用的指征，更年期婦女使用雌激素進(jìn)行替代治療，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，同時(shí)應(yīng)用孕激素以定期轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。