肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。肱骨干骨折(fractures of shaft of humerus)發(fā)病率占全身骨折3%～5%，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1/3。肱骨干中段后方有橈神經溝，其內橈神經緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經損傷。

　　1.病因：①直接暴力：常發(fā)生于交通及工傷事故，多見于中1/3，多為粉碎或橫行骨折。②間接暴力：跌倒時因手掌或肘部著地所致，多見于下1/3，骨折線為斜形或螺旋形。③旋轉暴力：常發(fā)生于新兵投擲訓練中，好發(fā)于中下1/3處，骨折線為螺旋形。

　　2.發(fā)病機制：肱骨干骨折端的移位除與暴力方向及肢體重力有關外，更與肌肉的收縮直接有關。當骨折位于肱骨干上部、三角肌止點之上時，骨折近端受胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉向前內移位，遠端受三角肌牽拉向上外移位；肱骨干中部骨折，骨折處位于三角肌止點以下時，近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，遠端因肱二頭肌、肱三頭肌收縮向上移位；肱骨干下部骨折，兩端肌肉拉力基本平衡，移位方向取決于外力方向、肢體所處位置及重力等。

　　臨床表現

　　1.癥狀：骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒蛹肮遣烈?，上肢活動受限。合并橈神經損傷時，出現腕下垂等癥狀。

　　2.影像學表現：直接暴力打擊可造成橫斷骨折或粉碎骨折，間接暴力所致者多為斜形、螺旋形或蝶形骨折。肱骨干不同部位有不同的肌肉附著，骨折錯位的方向也有不同。肱骨上段的骨折，近折端受胸大肌和背闊肌的牽拉向前內側錯位，遠折端受三角肌的牽拉向上、外錯位；肱骨中段骨折則相反，近折端受三角肌和喙肱肌的牽拉向外、前方移位，遠折端受肱二頭肌、肱三頭肌的收縮向上移位，造成骨折端重疊錯位。

　　3.診斷：明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。X線片可確定骨折部位及移位情況。

　　4.并發(fā)癥

　?、偶缰怅P節(jié)功能受限：非議最多的是順行插釘對肩關節(jié)功能的影響，其原因：①髓內釘尾端未完全埋入骨面下，從而占據了肩峰下間隙，活動時引起肩關節(jié)撞擊，是引起肩關節(jié)疼痛及功能障礙的主要原因之一。②岡上肌肌腱及滑膜囊的損傷和疤痕形成，是無髓內釘尾突出情況下肩外展受限及疼痛的主要原因，術中注意修復肩袖可減少此并發(fā)癥發(fā)生。③術后肩關節(jié)鍛煉的時間及范圍也將影響功能的恢復。④年齡偏大也是造成肩關節(jié)功能恢復不佳的另一原因。

　　⑵醫(yī)源性骨折：肱骨大結節(jié)骨折、外科頸骨折、骨折端劈裂骨折、進釘入點處劈裂常與操作不當有關。仔細確定入釘點，開口足夠大，恰當擴髓，輕柔插入髓內釘，避免強行錘擊進釘，可防止醫(yī)源性骨折發(fā)生。

　?、擎i釘斷裂：若患者多發(fā)傷，當雙下肢不能隨意活動，床上活動主要靠上肢支撐，骨折未愈合，過多負重可導致近端鎖釘斷裂。

　?、戎邢?/3骨折易合并橈神經損傷，下1/3骨折易發(fā)生骨不連。

　　醫(yī)技檢查

　　1.查體可發(fā)現假關節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導音減弱或消失；

　　2.X線攝片可確定骨折的類型、移位方向。

　　3.對懷疑有神經損傷的患者，可進行肌電圖檢查。

　　診斷依據

　　1.有外傷史。

　　2.患肢可有短縮、成角畸形，局部腫脹、壓痛和功能障礙。

　　3.注意有無橈神經損傷。

　　4.X線攝片可確定骨折部位、類型和移位情況。

　　容易誤診的疾病

　　1.上臂部X線正側位照片可明確骨折的部位、類型和移位情況，并有助于鑒別是否為骨囊腫等所致的病理性骨折。

　　2.旋轉暴力所致的肱骨干骨折，應與上臂扭傷相鑒別。后者有牽拉痛，壓痛局限于損傷部位，但無環(huán)形壓痛、縱向叩擊痛及異?；顒?。

　　3.若出現橈神經損傷，要鑒別清楚是術前損傷還是術中損傷，通過詢問病史、發(fā)病時間和發(fā)病經過、臨床表現、結合肌電圖檢查則不難診斷。如果術前無橈神經損傷表現而術后立即出現者考慮為牽拉傷和粗暴操作所致，如果術后漸進性出現橈神經損傷表現應考慮為骨痂或瘢痕粘連所致。

　　治療原則

　　1.無移位骨折：包括無神經損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉畸形。外固定方法可根據具體情況和條件選用：

　　⑴輕型長臂：懸吊石膏或上臂“U”型石膏加三角巾懸吊前臂；

　　⑵小夾板固定；

　?、情L臂石膏加外展支架或肩人字石膏固定；

　?、葐伪弁夤潭芄潭āＪ喙潭?周，照片顯示有初步骨痂后去除外固定，開始練習肢體活動。外固定架固定者，可早期進行關節(jié)活動。

　　2.有移位的骨折：在臂叢或局部血腫內麻醉下，手法復位。小夾板或外固定架固定。有條件時，亦可在電視X線機透視下，閉合復位、內鎖髓內釘固定。

　　3.骨折合并橈神經損傷：如骨折無移位，神經多系挫傷，骨折外固定后，觀察1～3個月，若神經無恢復，則手術探察。骨折有明顯移位者，橈神經有可能嵌入骨折端之間，不可手法復位，以免造成神經斷裂。應手術探查神經，同時做骨折開放復位內固定。

　　4.開放復位內固定：適用于開放骨折傷后8小時內徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達不到功能復位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨和關節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經損傷者；骨折不連接或嚴重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內鎖髓內釘內固定及外固定架固定者，可早期進行功能鍛煉。

　　5.近愈標準：對位、對線及固定良好。

　　6.治愈標準：骨折愈合，功能完全或基本恢復。

　　預防

　　該疾病主要是由于外傷性因素引起，故平時要注意安全。重點是要預防并發(fā)癥的發(fā)生。肱骨干中下段骨折易合并橈神經損傷，術前需詳細檢查，術中應避免損傷。不同平面骨折，移位方向不同，須根據X光片進行復位固定。骨折端過度分離者易發(fā)生骨不連接形成假關節(jié)。骨折固定后早期進行上臂肌肉主動舒縮活動，并在傷后2～3周作肩、肘關節(jié)活動，防止關節(jié)功能障礙。