脊柱結(jié)核(tuberculosis of spine)占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核首位（40%～50%），絕大多數(shù)為椎體結(jié)核，椎弓結(jié)核只占1%。病變常累及1個(gè)椎體，偶有跳躍型病變。

　　按原發(fā)灶的部位，椎體結(jié)核可分三種類型。①中心型：多見(jiàn)于兒童，病變開(kāi)始于椎體松質(zhì)骨，以破壞為主，椎體很易被壓縮，椎間隙尚存在。②邊緣型（椎間型）：多見(jiàn)于成人，起病靠近椎間盤(pán)的椎體骨骺區(qū)，迅速侵犯椎間盤(pán)，使椎間盤(pán)變窄。③骨膜下型：起病于骨膜下，膿液沿前縱韌帶上下蔓延，造成椎體邊緣性破壞，可同時(shí)累及多個(gè)椎體。

　　當(dāng)病情發(fā)展到晚期多有椎體和間隙破壞，膿腫，死骨形成，椎間盤(pán)脫位，甚至椎體移位造成神經(jīng)根或脊椎壓迫。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀、體征：起病緩慢，有低熱、疲倦，消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀，兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重，早期疼痛不會(huì)影響睡眠，病程長(zhǎng)者夜間也會(huì)疼痛，頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外的還有上肢麻等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時(shí)會(huì)使疼痛與麻木加重，神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈，如果疼痛明顯，病人常用雙手長(zhǎng)住下頜，頭前傾、頸部縮短，姿勢(shì)十分典型，有咽后壁腫脹者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時(shí)有鼾聲。后期時(shí)可在頸側(cè)摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。胸椎結(jié)核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時(shí)百萬(wàn)為腰骶部疼痛，脊柱后突十分常見(jiàn)，粗心的家長(zhǎng)直至偶然發(fā)現(xiàn)患兒有胸椎后突畸形才來(lái)就診。腰椎結(jié)核病人在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病變椎體的壓力，病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲下才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。 另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。 后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角，髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫，腰椎結(jié)核者脊柱后突通常不嚴(yán)重，從胸椎到骶脊，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順利按摩，亦能發(fā)覺(jué)輕度后突畸形。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來(lái)就診。

　　2.影像學(xué)表現(xiàn)

　?、沤Y(jié)核病變常發(fā)生于椎體近椎間盤(pán)處的松質(zhì)骨內(nèi)，在附件者很少見(jiàn)。病變很快破壞松質(zhì)骨，致椎體受壓而呈楔狀壓縮。

　　⑵因結(jié)核病變絕大部分在椎體上或下緣，軟骨在極早期就被破壞，病變侵入椎間盤(pán)使其破壞變窄。

　?、遣∽兝^續(xù)破壞相鄰椎體邊緣，進(jìn)而擴(kuò)展到兩個(gè)椎體的范圍，嚴(yán)重時(shí)可使一個(gè)椎體嵌入另一個(gè)椎體中。廣泛的病變可以使幾個(gè)被破壞的椎體融合在一起而不易分清，此時(shí)病變區(qū)常明顯后突。

　　⑷脊柱結(jié)核極易產(chǎn)生冷膿瘍，在胸椎旁最易顯示，可呈梭形或三角形。腰椎膿瘍則呈腰大肌陰影增寬、凸出，但因受腸內(nèi)容物干擾，常不易觀察。在頸椎，膿瘍引起頸前軟組織影增厚凸出，又因氣管中的氣體可形成良好對(duì)比，故需在側(cè)位觀察。長(zhǎng)期后，冷膿瘍可產(chǎn)生鈣化，有時(shí)相當(dāng)明顯。

　　醫(yī)技檢查

　　1.病史及一般體檢同骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。尤其應(yīng)注意有無(wú)姿勢(shì)異常、脊柱后凸畸形及活動(dòng)受限。兒童應(yīng)行拾物試驗(yàn)。仔細(xì)檢查有無(wú)寒性膿腫，頸椎結(jié)核應(yīng)檢查咽后壁、頸部及鎖骨上窩，胸椎結(jié)核應(yīng)檢查脊柱兩旁，腰椎結(jié)核應(yīng)檢查髂窩、腰三角、腹股溝及大腿根部?jī)?nèi)側(cè)。

　　2.化驗(yàn)檢查同骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　3.常規(guī)攝X線片并著重觀察有無(wú)脊柱生理曲度及椎體形狀改變，有無(wú)椎間隙狹窄，椎體、椎弓有無(wú)破壞，椎前、椎旁軟組織陰影是否增大。

　　4.CT檢查或MRI檢查可有助于檢查病變范圍、椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況。

　　診斷依據(jù)

　　1.有肺結(jié)核病史或與結(jié)核病人接觸史。

　　2.有低燒、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無(wú)力等結(jié)核中毒癥狀。

　　3.脊椎病變處疼痛、壓痛和叩擊痛。可出現(xiàn)后突成角畸形。脊柱活動(dòng)受限，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　4.可有寒性膿腫形成。頸椎結(jié)核常在咽后壁；胸椎結(jié)核多在椎旁；腰椎結(jié)核除有腰大肌部膿腫外，還可在腹股溝、股內(nèi)側(cè)、腰三角或臀部出現(xiàn)。如寒性膿腫破潰，可形成竇道，長(zhǎng)期不愈。

　　5.脊椎結(jié)核合并截癱者，在脊髓受壓平面以下出現(xiàn)不全或完全截癱。

　　6.結(jié)核病變活動(dòng)期血沉增快。

　　7.脊椎X線正側(cè)位攝片，顯示椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞，或有椎體塌陷、空洞、死骨形成，椎間隙變窄或消失，椎旁有寒性膿腫陰影。

　　8.CT檢查或MRI檢查可顯示病變范圍、椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況。

　　五、容易誤診的疾病

　　早期僅有椎間隙狹窄時(shí)，需與正常變異區(qū)別；主要涉及一個(gè)椎體時(shí)，需與化膿性脊椎炎及滑膜肉瘤鑒別。

　　治療原則

　　1.一般治療同骨關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　2.手術(shù)治療

　　⑴后路脊柱融合術(shù)：適應(yīng)證：①椎體病變已靜止但脊柱不穩(wěn)定。②前路植骨失敗或不堅(jiān)固。③病灶清除術(shù)時(shí)未作前路植骨并有脊柱不穩(wěn)定。

　?、撇≡钋宄g(shù)：①頸椎病灶清除術(shù)。②胸椎病灶清除術(shù)。③胸腰椎病灶清除術(shù)：適用于胸11～12，及腰：椎體結(jié)核。一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位側(cè)臥呈60°，作胸腰聯(lián)合切口(類似腎切口)，必要時(shí)切除第11、12肋骨，切斷膈肌附著部，將腎推向前方，顯示椎旁膿腫，結(jié)扎腰動(dòng)脈進(jìn)入病灶，徹底清除病灶后如椎體破壞嚴(yán)重，可行椎體間植骨。④腰椎病灶清除術(shù)：適用腰3～5和骶1椎體結(jié)核。硬膜外或全身麻醉后于仰臥位經(jīng)倒八字形切口。切開(kāi)腹壁至腹膜外，推開(kāi)腹膜可顯露椎體前方和膿腫，如對(duì)側(cè)有病灶可在對(duì)側(cè)再作切口。

　　3.治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　⑴全身情況良好，局部癥狀消失，血沉正常。無(wú)截癱。

　?、剖中g(shù)后傷口愈合，功能基本恢復(fù)。

　?、荴線攝片顯示骨愈合良好。

　　4.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：全身情況及局部癥狀均好轉(zhuǎn)，血沉正?；蚪咏?；截癱部分恢復(fù)；X線攝片顯示病變有好轉(zhuǎn)但未完全愈合。

　　預(yù)防

　　積極控制身體其他部位的感染。