臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試知識點(diǎn)之X綜合征，詳細(xì)內(nèi)容見下：

　　X綜合征應(yīng)與引起胸部不適的其他疾病相鑒別。

　　1.食管疾病

　?。?）反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　（2）食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　（3）彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn)；食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　2.肺、縱隔疾病

　?。?）肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時(shí)出現(xiàn)，見于有本病高危因素（如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等）的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

　　（2）自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側(cè)面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。

　　3.膽絞痛此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進(jìn)餐的關(guān)系不確定；此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強(qiáng)。超聲顯像對診斷膽石是準(zhǔn)確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴(kuò)張?？诜懩以煊靶g(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

　　4.神經(jīng)、肌肉和骨骼的原因

　?。?）頸脊神經(jīng)根炎：它可表現(xiàn)為恒久疼痛，有時(shí)導(dǎo)致感覺障礙。醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理疼痛可能與頸部活動有關(guān)，如同肩關(guān)節(jié)活動引起滑囊炎的疼痛發(fā)作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過敏區(qū)，可疑及胸脊神經(jīng)根炎。有時(shí)，頸肋壓迫臂肩神經(jīng)叢可產(chǎn)生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時(shí)通過活動也可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)炎癥和（或）肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。

　?。?）胸肋綜合征：又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關(guān)節(jié)腫脹處，有壓痛。臨床表現(xiàn)典型的Tietze綜合征不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛（不伴腫脹）相對多見。檢查時(shí)，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。

　?。?）帶狀皰疹：在其出疹前期可出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重時(shí)甚至可類似心肌梗死。根據(jù)疼痛的持久性、局限于皮膚感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現(xiàn)可作出本病的診斷。

　?。?）不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動（如彎腰、轉(zhuǎn)身或行走時(shí)擺動手臂等）可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續(xù)幾秒或幾小時(shí)，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。

　　5.功能或精神性胸痛它是神經(jīng)循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現(xiàn)。疼痛可位于心尖部，為持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)的隱痛，常加重或轉(zhuǎn)變?yōu)?～2s時(shí)限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發(fā)生在情緒緊張和疲勞時(shí)，與運(yùn)動關(guān)系不大，可伴有心前區(qū)的壓痛。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無力和情緒不穩(wěn)或壓抑等征象。除鎮(zhèn)痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預(yù)，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的干預(yù)方法產(chǎn)生不同的反應(yīng)。由于功能性疼痛常發(fā)生在過度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產(chǎn)生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實(shí)可能有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質(zhì)在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經(jīng)循環(huán)衰弱癥的胸痛。

　　6.非冠狀動脈粥樣硬化的心臟及血管疾病

　?。?）急性心包炎：發(fā)病年齡輕，常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續(xù)性且與勞累無關(guān)，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當(dāng)病人坐起并前傾時(shí)疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。

　?。?）主動脈疾病：當(dāng)有高血壓的病人突然發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，且放射到背部和腰部時(shí)提示主動脈夾層分離的可能；胸主動脈瘤的不斷擴(kuò)張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴(yán)重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚；重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現(xiàn)心絞痛，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。

　?。?）重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產(chǎn)生疼痛。此痛還可出現(xiàn)于肺動脈壓低時(shí)，如重度肺動脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認(rèn)為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續(xù)數(shù)分鐘，故對硝酸甘油的反應(yīng)難以評價(jià)。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預(yù)防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運(yùn)動時(shí)或運(yùn)動后的心電圖上出現(xiàn)ST段移位。

　?。?）冠狀動脈造影結(jié)果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區(qū)別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現(xiàn)為運(yùn)動或快速起搏時(shí)心肌產(chǎn)生乳酸鹽增多。

　　研究證明，許多X綜合征患者有微血管和（或）內(nèi)皮功能障礙，臨床上其胸痛可與心肌缺血同時(shí)存在。但另有一部分患者在臨床上卻找不到任何心肌缺血的證據(jù)，這部分患者常有行為、精神異?；蚴彻芄δ苁С＃ū憩F(xiàn)為在其食管內(nèi)注入鹽酸可致疼痛再次發(fā)作），說明胸痛癥狀可完全是非心源性的?，F(xiàn)在認(rèn)為，冠脈造影正常患者的胸痛可起因于多種異常情況：由于微血管功能障礙而產(chǎn)生局部缺血引起的胸痛，稱為微血管性心絞痛；無局部缺血的胸部不適可是痛覺過敏；胸痛的感受是動脈伸展、心率、心律的改變或心臟收縮力的改變刺激心臟引起的；交感神經(jīng)占優(yōu)勢的交感迷走失平衡可引起X綜合征。做心導(dǎo)管檢查時(shí)，部分X綜合征患者通常對心內(nèi)器械操作異常敏感，直接刺激右心房及輸注生理鹽水就可引起典型的胸痛。有些患者也可同時(shí)有微血管功能障礙及痛覺過敏。所謂X綜合征患者的冠脈血管的病理學(xué)改變是不一致的：部分患者的小冠狀動脈有內(nèi)膜增厚或有粥樣硬化斑塊，而有些患者的冠狀動脈完全正常。

　　有胸痛而冠脈造影正常的病人多見于絕經(jīng)期前的婦女，大多數(shù)的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)，但促發(fā)痛的閾值變化很大，有時(shí)疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質(zhì)量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現(xiàn)。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無異常發(fā)現(xiàn)。部分病人胸痛時(shí)心電圖上可有非特異性ST-T波異常。近20%的患者有運(yùn)動試驗(yàn)陽性。運(yùn)動核素心肌顯像可發(fā)現(xiàn)部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運(yùn)動試驗(yàn)陽性程度和運(yùn)動耐量無一致的相關(guān)性。

　　與冠狀動脈粥樣硬化所致心絞痛的患者相比，X綜合征的預(yù)后通常很好，與正常人群無明顯差別。

　　對臨床上有缺血證據(jù)的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實(shí)際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X綜合征患者的運(yùn)動耐量，甚至可使有些患者的運(yùn)動耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發(fā)作的頻度及嚴(yán)重程度，并可提高其運(yùn)動耐量。在治療過程中應(yīng)盡力尋找胸痛的非心臟原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解癥狀有效。對那些無缺血證據(jù)和（或）那些對抗缺血治療無反應(yīng)者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預(yù)后，使其安心，也是治療上的重要環(huán)節(jié)。