第八單元泌尿系統(tǒng)疾病

　　考試內(nèi)容1.腎小球腎炎1.各型病理變化2.臨床病理聯(lián)系2.慢性腎盂腎炎1.病理變化

　　第一節(jié)腎小球腎炎

　　腎小球腎炎是一種常見病，是以腎小球損傷為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，炎癥性質(zhì)屬于增生性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓。發(fā)病機(jī)制主要包括免疫復(fù)合物型和抗腎小球基底膜型兩種。

　　一、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎1.病理變化（1）光鏡：病變累及雙腎大部分腎小球，早期以滲出性病變?yōu)橹?，毛?xì)血管充血，通透性增強(qiáng)，少量中性粒細(xì)胞浸潤，少量血漿蛋白質(zhì)進(jìn)入腎小球球囊；后期以增生性病變?yōu)橹鳎I小球腫大，腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目顯著增多，主要為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管系膜細(xì)胞增生腫脹。

　?。?）電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞之間可見有電子致密物沉積，其形狀如"駝峰".足細(xì)胞突融合消失。

　?。?）免疫熒光：血管系膜區(qū)可見顆粒狀熒光。

　?。?）大體：雙腎腫大、充血，被膜緊張、色紅，故稱大紅腎。腎表面有散在的出血點，又稱為"蚤咬腎".

　　2.臨床病理聯(lián)系（1）尿的變化：可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、少尿，嚴(yán)重者可無尿。

　?。?）水腫：由于病人少尿及水鈉潴留，可出現(xiàn)水腫。

　?。?）高血壓：輕中度高血壓，主要與鈉水潴留引起的血容量增加有關(guān)。

　　二、彌漫性新月體性腎小球腎炎（彌漫性毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎）

　?。?）電鏡：腎小球基底膜見電子致密物沉積，基底膜增厚，局灶性斷裂或缺損。

　?。?）免疫熒光：沿毛細(xì)血管壁呈連續(xù)的線形熒光。

　?。?）大體：腎體積增大、蒼白，皮質(zhì)內(nèi)可見散在出血點。

　　2.臨床病理聯(lián)系（1）明顯血尿：與基底膜缺損有關(guān)。

　　（2）少尿、無尿、氮質(zhì)血癥：腎小球由于有新月體形成，濾過率嚴(yán)重減少，故臨床出現(xiàn)少尿甚至無尿，代謝產(chǎn)物不能由腎臟排出而引起氮質(zhì)血癥。

　?。?）高血壓：腎缺血后腎素血管緊張素分泌增多，引起高血壓。

　　三、彌漫性膜性腎小球腎炎1.病理變化（1）光鏡：腎小球毛細(xì)血管基底膜均勻一致性增厚。

　　（2）電鏡：電子致密物沿基底膜外側(cè)呈釘狀突起。

　　（3）免疫熒光：沿基底膜表面呈顆粒狀熒光。

　　（4）肉眼：腎體積增大、蒼白，有"大白腎"之稱。

　　2.臨床病理聯(lián)系臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，"三高一低"，即低蛋白血癥，大量蛋白尿，高度水腫，高脂血癥。

　　四、彌漫性硬化性腎小球腎炎是各種腎小球腎炎終末期病變，不是一個獨立類型的腎小球腎炎。

　　1.病理變化（1）光鏡：大量腎小球纖維化及透明變性，所屬的腎小管萎縮、消失，使纖維化、透明變性的腎小球相互靠攏集中；殘存的腎小球代償性肥大，所屬腎小管擴(kuò)張；間質(zhì)纖維組織增生，并見多數(shù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

　　（2）大體：繼發(fā)性顆粒狀固縮腎。

　　2.臨床病理聯(lián)系（1）尿的變化：多尿，低比重尿，夜尿增多。

　　（2）貧血：腎臟組織損傷重，促紅細(xì)胞生成素減少，同時長期腎功能不全引起的氮質(zhì)血癥和自身中毒抑制骨髓造血功能，所以病人出現(xiàn)貧血。

　?。?）高血壓：腎組織嚴(yán)重缺血，腎素分泌增加，導(dǎo)致血壓升高。

　　（4）氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭：晚期代謝廢物不能排出，水、電解質(zhì)代謝障礙等原因使腎功能衰竭。

　　重要知識點：各型腎小球腎炎的病理變化各是什么？

　　例題：1.彌漫性新月體性腎小球腎炎主要增生的細(xì)胞是：A.腎小球旁細(xì)胞B.腎小球系膜細(xì)胞C.腎小球臟層上皮細(xì)胞D.腎小球球囊壁層上皮細(xì)胞（答案）

　　E.腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞2.硬化性腎小球腎炎的主要病理特點是：A.腎間質(zhì)纖維化B.腎小管萎縮C.部分腎小球硬化，腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化D.大部分腎小球硬化，腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化（答案）

　　E.入球小動脈玻璃樣變性3.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎增生的細(xì)胞是：A.腎小球壁層上皮細(xì)胞B.腎小球球囊臟層上皮細(xì)胞C.腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞（答案）

　　D.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞E.腎小球系膜細(xì)胞

　　第二節(jié)慢性腎盂腎炎

　　腎盂腎炎是一種由細(xì)菌感染引起的腎盂與腎間質(zhì)的化膿性炎癥。大腸桿菌是常見的病原菌。腎盂腎炎分為急性和慢性兩種。

　　病理變化1.光鏡①病變夾雜在相對正常腎組織之間，呈明顯不規(guī)則分布。②病灶區(qū)腎實質(zhì)破壞呈明顯纖維化，腎小管多萎縮、纖維化。③間質(zhì)見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。④殘存的腎單位代償性肥大。

　　2.大體病變可累及一側(cè)或兩側(cè)腎。腎體積縮小，質(zhì)地變硬。病灶分布不規(guī)則，呈粗大凹陷性瘢痕狀。腎盂和腎盞因瘢痕收縮而變形，腎黏膜粗糙呈皺紋狀。

　　重要知識點：腎盂腎炎與腎小球腎炎不同點。

　　1.病變性質(zhì)不同前者為腎間質(zhì)的化膿性炎癥；后者是腎變態(tài)反應(yīng)性增生性炎癥。

　　2.病變范圍不同前者主要累及腎間質(zhì)，可為一腎或雙腎；后者累及雙腎絕大部分腎小球。

　　3.大體腎盂腎炎在腎表面形成大小不一的凹陷性瘢痕；腎小球腎炎最終為顆粒狀固縮腎。

　　第九單元乳腺及女性生殖系統(tǒng)疾病

　　考試內(nèi)容1.乳腺癌1.常見組織學(xué)類型2.轉(zhuǎn)移途徑2.子宮頸癌1.組織學(xué)類型2.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

　　第一節(jié)乳腺癌

　　一、常見組織學(xué)類型1.非浸潤性癌非浸潤性癌分為導(dǎo)管內(nèi)原位癌及小葉原位癌。

　?。?）導(dǎo)管內(nèi)原位癌：又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，發(fā)生于中、小導(dǎo)管，癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完整。癌細(xì)胞在導(dǎo)管內(nèi)常形成細(xì)胞團(tuán)充滿管腔，癌細(xì)胞團(tuán)中央常發(fā)生壞死，這是診斷此型癌的依據(jù)。

　?。?）小葉原位癌：癌細(xì)胞限于小葉內(nèi)的腺泡或終末導(dǎo)管內(nèi)。

　　2.浸潤型癌（1）浸潤性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞突破管壁基底膜向間質(zhì)浸潤，是乳腺癌中最常見的一種類型。根據(jù)實質(zhì)與間質(zhì)比例不同分為：①硬癌：癌細(xì)胞少而間質(zhì)多；②單純癌：實質(zhì)與間質(zhì)比例大致相等；③不典型髓樣癌：實質(zhì)多而間質(zhì)少，癌細(xì)胞較大，異型性明顯，核分裂象常見，間質(zhì)內(nèi)一般無淋巴細(xì)胞浸潤，預(yù)后較差。

　?。?）小葉浸潤癌：由小葉原位癌發(fā)展而來，癌細(xì)胞突破末梢導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤所致。

　?。?）典型髓樣癌：癌組織實質(zhì)多，彌散分布，間質(zhì)少。壞死較多，常有淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤。

　　二、轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延可沿結(jié)締組織間隙和筋膜浸潤。甚至侵入胸肌。

　　2.淋巴管轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，最早轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移到鎖骨上下及乳內(nèi)淋巴結(jié)等。

　　3.血管轉(zhuǎn)移晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨及腦等處。

　　第二節(jié)子宮頸癌

　　一、組織學(xué)類型子宮頸癌大部分為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌，其他類型癌很少。

　　1.鱗狀細(xì)胞癌（1）早期浸潤癌或微灶浸潤型鱗狀細(xì)胞癌，是指癌細(xì)胞突破基底膜并浸潤到基底膜下方的間質(zhì)內(nèi)，浸潤深度不超過基底膜下5mrn，沒有血管浸潤也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　?。?）浸潤型鱗狀細(xì)胞癌，形態(tài)與其他鱗狀細(xì)胞癌相似，浸潤間質(zhì)深度超過5mm.2.腺癌少見，通常起源于子宮頸管內(nèi)膜的柱狀上皮和子宮頸腺上皮，其形態(tài)與一般腺癌相同。

　　二、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延癌組織向下侵犯陰道，向上侵犯子宮體，向兩側(cè)可侵及子宮頸旁及盆腔組織。晚期可浸潤到直腸及膀胱。

　　2.淋巴管轉(zhuǎn)移可沿淋巴道發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　3.血道轉(zhuǎn)移很少見，晚期發(fā)現(xiàn)，最常見部位是肺、骨、肝和腦等器官。

　　重要知識點：乳腺癌、子宮頸癌的常見組織類型與轉(zhuǎn)移途徑各是什么？

　　第十單元傳染病及寄生蟲病

　　考試內(nèi)容1.結(jié)核?。?）基本病理變化（2）原發(fā)性肺結(jié)核的病理變化和結(jié)局（3）繼發(fā)性肺結(jié)核的類型和病理變化2.細(xì)菌性痢疾（1）病理變化（2）臨床病理聯(lián)系3.傷寒（1）腸道病變（2）臨床病理聯(lián)系4.流行性腦脊髓膜炎（1）病理變化（2）臨床病理聯(lián)系5.流行性乙型腦炎（1）病理變化（2）臨床病理聯(lián)系6.血吸蟲?。?）基本病理變化（2）肝、腸的病理變化及后果

　　第一節(jié)結(jié)核病

　　是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最多見。其病變特點是病灶組織內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　一、基本的病理變化1.病理變化（1）滲出為主的病變：表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維性炎，早期病灶內(nèi)有中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，常發(fā)生于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。

　?。?）增生為主的病變：形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)即結(jié)核性肉芽腫。結(jié)核結(jié)節(jié)由干酪樣壞死、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量纖維細(xì)胞構(gòu)成。

　?。?）壞死為主的病變：壞死為主。大體上呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，稱干酪樣壞死，鏡下為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。

　　滲出、增生和壞死三種變化往往同時存在，而以某一種改變?yōu)橹?，而且可互相轉(zhuǎn)化。

　　2.結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律（1）轉(zhuǎn)向愈復(fù)：主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包囊和鈣化。

　　（2）轉(zhuǎn)向惡化：病灶擴(kuò)大、溶解播散，包括支氣管播散和血道播放。

　　二、肺結(jié)核?。ㄒ唬┰l(fā)性肺結(jié)核的病理變化和結(jié)局第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱原發(fā)性肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，故又稱兒童型肺結(jié)核病。

　　1.病理變化（1）部位：常位于肺上葉下部或下葉上部靠近胸膜處。以右肺多見。

　　（2）病變：以滲出、壞死性病變?yōu)橹鳌?

　?。?）原發(fā)綜合征：是原發(fā)性肺結(jié)核的特征性病變，即肺原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核。X線檢查肺內(nèi)原發(fā)病灶和肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死灶及淋巴管炎，陰影相連，形成啞鈴狀陰影。

　　2.結(jié)局90％原發(fā)性肺結(jié)核病患者由于免疫力逐漸增強(qiáng)而自然痊愈。少數(shù)患兒因機(jī)體免疫力下降，病變發(fā)生惡化，造成播散。

　?。?）淋巴管播散：沿淋巴管播散至氣管、支氣管旁、縱膈、鎖骨上下及頸部淋巴結(jié)。

　?。?）血管播散：結(jié)核桿菌人血，引起全身粟粒性結(jié)核病。

　?。?）支氣管播散：肺原發(fā)結(jié)核灶侵及相連支氣管沿支氣管播散。

　?。ǘ├^發(fā)性肺結(jié)核的類型和病理變化是指再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成年人，故稱成人型肺結(jié)核病。

　　1.病變特點①病變多從肺尖開始；②病變常局限在肺內(nèi)，不易經(jīng)血管、淋巴管播散，以支氣管播散為主，③病程長，病變復(fù)雜，新舊病變共存。

　　2.常見類型（1）局灶型肺結(jié)核：多為繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變，病變常位于肺尖，右肺多見。X線檢查，肺尖部顯示單個或多個境界清楚的結(jié)節(jié)狀陰影。病灶多數(shù)纖維化、鈣化而痊愈?；颊叱o自覺癥狀，屬無活動性肺結(jié)核一類。

　?。?）浸潤型肺結(jié)核：是繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型。病變多位于鎖骨下區(qū)，故又稱鎖骨下浸潤。病灶中央常有較小干酪樣壞死區(qū)，周圍有病灶周圍炎包繞。X線檢查可見病灶呈邊緣模糊的云霧狀陰影?；颊叱Ｓ械蜔?、盜汗、咳嗽、咯血等癥狀。痰中可查出結(jié)核桿菌。如及時治療，多數(shù)可吸收或部分吸收，部分變?yōu)樵錾圆∽儭Ｗ詈笸ㄟ^纖維化、包裹、鈣化而痊愈。如病人免疫力差或未及時治療，則病灶擴(kuò)大，干酪樣壞死液化后經(jīng)支氣管排出形成急性空洞。急性空洞壁薄，參差不齊，如經(jīng)及時治療，易于愈合；若經(jīng)久不愈，則洞壁因纖維組織增生而變厚，逐漸演變?yōu)槁岳w維空洞型結(jié)核。

　?。?）慢性纖維空洞型肺結(jié)核：為成人慢性肺結(jié)核的常見類型。

　　病變特點：①肺內(nèi)存在一個以上的厚壁空洞；②同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)可見經(jīng)支氣管播散的病灶，新舊不一，大小不等，部位愈下則病變愈新鮮。由于空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，故此型有開放性肺結(jié)核之稱；如空洞壁的干酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴(yán)重者危及生命；本型有肺組織的嚴(yán)重破壞，可導(dǎo)致肺組織廣泛的纖維化，形成肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。

　　（4）干酪性肺炎：少見，出現(xiàn)在機(jī)體免疫力差或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)時，病變處為滲出性病變和干酪樣壞死。壞死液化后可形成多數(shù)急性空洞。病變可累及一個或數(shù)個肺葉?；颊叱Ｓ袊?yán)重的全身中毒癥狀，預(yù)后很差。

　?。?）結(jié)核球：系孤立的、纖維包裹的境界分明的干酪樣壞死灶，直徑為2-5cm，又稱結(jié)核瘤。是相對靜止的病變，但有潛在惡化的危險，故臨床上多采取手術(shù)切除。

　　結(jié)核性胸膜炎：①滲出性結(jié)核性胸膜炎：滲出的主要為漿液，量多時可致胸腔積液。②增生性結(jié)核性胸膜炎：以增生性病變?yōu)橹?，可有纖維素滲出，病變多發(fā)生纖維化，使胸膜粘連、增厚。

　　重要知識點：1.結(jié)核結(jié)節(jié)是結(jié)核病的特征性病變，對結(jié)核病具有診斷意義；典型的結(jié)核結(jié)節(jié)由中央干酪樣壞死、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少數(shù)成纖維細(xì)胞組成。

　　2.原發(fā)性肺結(jié)核的病變是原發(fā)綜合征。即肺原發(fā)灶、淋巴管炎和肺的淋巴結(jié)結(jié)核。

　　3.原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的區(qū)別區(qū)別點原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人對結(jié)核桿菌的免疫力或過敏性先無，病程中發(fā)生有病理特征原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶共存，較局限起始病灶上葉下部，下葉上部近胸膜處肺尖部主要播散途徑多為淋巴管和血道多為支氣管病程短，大多自愈長，波動性，需治療

　　4.結(jié)核球又稱結(jié)核瘤，不是腫瘤。直徑2.5cm，為纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶。常位于肺上葉，有時X線上很難與周圍型肺癌相鑒別。

　　5.繼發(fā)性肺結(jié)核病中浸潤型肺結(jié)核最常見。慢性纖維空洞型肺結(jié)核具有傳染性，亦稱為開放性肺結(jié)核病。

　　例題：1.結(jié)核結(jié)節(jié)中最具有診斷意義的細(xì)胞成分是：A.朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞B.朗格漢斯巨細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞（答案）

　　C.淋巴細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞D.上皮樣細(xì)胞和異物巨細(xì)胞E.纖維母細(xì)胞和異物巨細(xì)胞2.成人肺結(jié)核病最常見的類型是：A.局灶型B.浸潤型（答案）C.慢性纖維空洞型D.干酪樣肺炎E.結(jié)核性胸膜炎3.結(jié)核病的基本病變屬于：A.急性增生性炎B.纖維性炎C.化膿性炎D.變質(zhì)性炎E.特殊性炎（答案）

　　4.關(guān)于繼發(fā)性肺結(jié)核，下列敘述哪項不正確：A.病變多從肺尖開始B.肺門淋巴結(jié)一般無明顯病變C.病變在肺內(nèi)蔓延主要經(jīng)血道播散（答案）

　　D.形成空洞較原發(fā)性肺結(jié)核病多見E.病程較長，新舊病變交雜存在5.不屬于繼發(fā)性肺結(jié)核臨床病理特征的是：A.病變多從肺尖開始B.主要沿支氣管播散C.病程較長，滲出、增生、壞死病變并存D.肺門淋巴結(jié)顯著腫大（答案）

　　E.多見于成人6.關(guān)于原發(fā)性肺結(jié)核病的描述，哪一項是錯誤的：A.多見于兒童B.肺內(nèi)原發(fā)灶多位于上葉下部或下葉上部近胸膜處C.結(jié)核菌侵入淋巴管播散D.原發(fā)綜合征是其病變特點E.多數(shù)患者須經(jīng)積極適當(dāng)?shù)闹委煵拍苋ù鸢福?

　　第二節(jié)細(xì)菌性痢疾

　　菌痢是由痢疾桿菌引起的一種假膜性腸炎，病變主要發(fā)生于大腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸為重。根據(jù)腸道病變特征、全身變化及臨床經(jīng)過的不同，菌痢分為以下三種類型：

　　一、急性細(xì)菌性痢疾其典型病變過程為初期急性卡他性炎，隨后是特征性假膜性炎和潰瘍形成，最后愈合。假膜呈糠皮狀，潰瘍多較淺表呈"地圖樣"，并發(fā)癥少見。臨床上有陣發(fā)性腹痛、腹瀉等癥狀，里急后重和排便次數(shù)增多。

　　二、慢性細(xì)菌性痢疾菌痢病程超過2個月以上者稱為慢性菌痢。多由急性菌痢轉(zhuǎn)變而來，以福氏菌感染者居多。腸道新舊病灶同時存在，慢性潰瘍邊緣不規(guī)則，黏膜常過度增生而形成息肉，最后腸壁不規(guī)則增厚、變硬，甚至出現(xiàn)狹窄。臨床上有腹痛、腹瀉、腹脹等腸道癥狀，如炎癥加劇可出現(xiàn)急性菌痢癥狀?；颊呤锹詭Ь?，常成為傳染源。

　　三、中毒型細(xì)菌性痢疾本型特征為起病急，全身中毒癥狀重，但腸道病變和癥狀輕微，多見于2-7歲的兒童，發(fā)病后數(shù)小時即可出現(xiàn)中毒性休克或呼吸衰竭而死亡。腸道病變?yōu)榕菽阅c炎。

　　重要知識點：細(xì)菌性痢疾主要累及乙狀結(jié)腸和直腸，病變性質(zhì)是假膜性炎癥。假膜呈糠皮樣，潰瘍多表淺，呈"地圖樣".臨床癥狀主要是腹痛、腹瀉、腹脹、里急后重。

　　例題：急性菌痢黏膜潰瘍形成的原因是：A.腸壁血液循環(huán)障礙B.血栓形成C.細(xì)菌毒素D.中性粒細(xì)胞釋放的蛋白酶使假膜溶解脫落（答案）

　　E.腸內(nèi)容物的機(jī)械性損傷

　　第三節(jié)傷寒

　　傷寒是由傷寒桿菌引起的以巨噬細(xì)胞增生為特征的急性增生性炎癥，病變性質(zhì)屬于急性增生性炎癥。特征性病變是傷寒小結(jié)，具有診斷意義。

　　一、病理變化主要累及全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，增生的巨噬細(xì)胞有較強(qiáng)的吞噬能力，胞質(zhì)內(nèi)常含有被吞噬的傷寒桿菌、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片，這些巨噬細(xì)胞被稱為傷寒細(xì)胞。傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)形成小結(jié)，被稱為傷寒小結(jié)或傷寒肉芽腫，具有病理診斷意義。

　　腸道病變主要累及回腸下段集合和孤立淋巴小結(jié)，按病變發(fā)展過程分四期，每期大約l周。

　　1.髓樣腫脹期由于巨噬細(xì)胞大量增生及傷寒肉芽腫形成，使回腸下段淋巴組織略腫脹，隆起于黏膜表面，色灰紅，形似腦回。

　　2.壞死期在髓樣腫脹處腸黏膜發(fā)生壞死，其原因主要是由于細(xì)菌毒素的作用和傷寒細(xì)胞大量增生壓迫毛細(xì)血管引起缺血，以及機(jī)體過敏反應(yīng)等所致。

　　3.潰瘍期壞死腸黏膜脫落后形成潰瘍。潰瘍邊緣隆起，底部不平。在集合淋巴小結(jié)發(fā)生的潰瘍，其長軸與腸的長軸平行、孤立淋巴小結(jié)處的潰瘍小而圓。潰瘍一般深達(dá)黏膜下層，嚴(yán)重者可深達(dá)肌層漿膜層，易發(fā)生腸出血、腸穿孔。

　　4.愈合期肉芽組織增生將其填平，潰瘍邊緣上皮再生覆蓋而告愈合。因潰瘍長軸與腸縱軸平行，一般不引起腸狹窄。

　　二、臨床病理變化典型傷寒腸道病變的發(fā)展與臨床表現(xiàn)有一定的對應(yīng)關(guān)系。在髓樣腫脹期，由于敗血癥、毒血癥逐漸加重，臨床上出現(xiàn)全身中毒癥狀?；颊唧w溫呈梯形上升，伴全身乏力、肝脾腫大、相對緩脈和皮膚玫瑰疹以及白細(xì)胞減少。此期血培養(yǎng)，特別是骨髓培養(yǎng)陽性率較高。皮膚玫瑰疹是由于真皮淺層內(nèi)細(xì)菌栓塞，引起小灶性炎癥及毛細(xì)血管充血所致。壞死期和潰瘍期中毒癥狀更加明顯，患者持續(xù)高熱，神志不清，甚至昏迷。潰瘍期易出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，大便細(xì)菌培養(yǎng)陽性。與此同時，機(jī)體免疫力逐漸增強(qiáng)，特異性抗體增多，肥達(dá)反應(yīng)效價不斷升高，一直持續(xù)數(shù)月。愈合期體溫下降，癥狀隨之緩解。

　　重要知識點：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性增生性炎癥，主要累及全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，尤以回腸下段集合淋巴小結(jié)和孤立淋巴小結(jié)最為突出。典型的腸道病變分四期：①髓樣腫脹期；②壞死朋；③潰瘍期；④愈合期。臨床上有持續(xù)高熱、相對脈緩、肝脾腫大、皮膚玫瑰疹及白細(xì)胞減少等癥狀，并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔等。因腸道潰瘍縱軸與腸縱軸相同，不易形成腸狹窄。

　　例題：1.傷寒的腸道病變主要發(fā)生在：A.回腸下段（答案）B.回盲部C.盲腸D.乙狀結(jié)腸E.直腸2.病變早期以增生為主要特征的疾病是：A.傷寒（答案）

　　B.白喉C.風(fēng)濕性心包炎D.急性重型肝炎E.流行性乙型腦炎3.傷寒小結(jié)的主要組成細(xì)胞是：A.類上皮細(xì)胞B.淋巴細(xì)胞C.多核巨細(xì)胞D.巨噬細(xì)胞（答案）E.漿細(xì)胞4.下列腸道傳染病中最易引起穿孔的是：A.腸結(jié)核病B.阿米巴痢疾C.腸傷寒?。ù鸢福〥.細(xì)菌性痢疾E.腸道真菌病

　　第四節(jié)流行性腦脊髓膜炎

　　是由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性炎癥。病變性質(zhì)是化膿性炎癥，主要累及大腦頂葉、大腦額葉及腦底的腦脊髓膜。

　　一、病理變化1.鏡下蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞、少量單核細(xì)胞及纖維性滲出物，血管擴(kuò)張充血。

　　2.大體腦脊髓膜高度充血，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰白色或灰黃色膿性滲出物。

　　二、臨床病理聯(lián)系1.腦膜刺激癥狀表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直，屈髖伸膝征陽性。頸項強(qiáng)直是由于炎癥使頸神經(jīng)根腫大，通過椎間孔時受壓，頸部運(yùn)動時產(chǎn)生疼痛，故肌肉保護(hù)性痙攣。若腰骶部神經(jīng)根受炎癥波及，當(dāng)屈髖伸膝時，因牽拉坐骨神經(jīng)引起疼痛而出現(xiàn)陽性體征。

　　2.顱內(nèi)壓升高的癥狀由于腦膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞使腦脊液回流吸收障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐及小兒前囟飽滿等顱內(nèi)壓升高癥狀和體征。

　　3.腦脊液改變?nèi)鐗毫ι撸鞚?，有大量中性粒?xì)胞，蛋白含量增多，糖及氯化物減少，培養(yǎng)及涂片可找到致病菌。

　　少數(shù)患者起病急驟，迅速出現(xiàn)休克和皮膚、黏膜、雙側(cè)腎上腺等廣泛出血，以及急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱華一佛綜合征。腦脊髓膜病變不明顯。其發(fā)生機(jī)制是大量內(nèi)毒素釋放入血引起中毒性休克和彌散性血管內(nèi)凝血的結(jié)果。

　　重要知識點：流腦是由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性炎，主要累及大腦頂葉、額葉及腦底的腦膜。臨床上可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀、顱壓升高等。

　　例題：1.流行性腦脊髓膜炎是由哪種細(xì)菌引起的：A.腦膜炎雙球菌（答案）

　　B.金黃色葡萄球菌C.溶血性鏈球菌D.淋球菌E.綠膿桿菌2.流行性腦脊髓膜炎典型的病理變化是：A.神經(jīng)細(xì)胞壞死、變性B.腦軟化灶形成C.噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象D.蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出物堆積（答案）

　　E.淋巴細(xì)胞袖套狀浸潤

　　第五節(jié)流行性乙型腦炎

　　是由乙型腦炎病毒感染所致的急性傳染病，病變性質(zhì)是變質(zhì)性炎癥，兒童發(fā)病率高，多見于10歲以下的兒童，其傳播媒介為蚊蟲。主要是三節(jié)吻庫蚊。病變廣泛累及整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)，尤以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘為重。

　　一、病理變化（一）大體腦膜充血，腦水腫，腦皮質(zhì)、基底核、視丘可見粟粒大或針尖大的半透明軟化灶。

　?。ǘ╃R下1.血管反應(yīng)和炎癥反應(yīng)血管擴(kuò)張充血，腦組織水腫，血管周圍間隙增寬，可見出血：炎細(xì)胞浸潤，主要以變性壞死的神經(jīng)元為中心，或在血管周圍間隙形成血管套，炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。

　　2.神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死神經(jīng)細(xì)胞變性表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹，核偏位，胞漿內(nèi)空泡形成，尼氏小體消失，在變性、壞死的神經(jīng)細(xì)胞周圍，常有增生的小膠質(zhì)細(xì)胞圍繞，形成衛(wèi)星現(xiàn)象。增生的小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬變性壞死的神經(jīng)元稱為噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。

　　3.軟化灶形成神經(jīng)組織發(fā)生局灶性壞死液化，形成質(zhì)地疏松、染色較淺的篩網(wǎng)狀病灶。

　　4.膠質(zhì)細(xì)胞增生呈彌散性或灶狀分布，可形成小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)。

　　二、臨床病理聯(lián)系嗜睡和昏迷常是最早出現(xiàn)和主要的癥狀，顱神經(jīng)核受損導(dǎo)致顱神經(jīng)麻痹癥狀。可見顱內(nèi)壓升高的癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝而死亡，一般腦膜刺激癥狀較輕。

　　重要知識點：乙型腦炎是由乙型腦炎病毒引起、蚊蟲傳播的，以變質(zhì)性炎癥為主的急性傳染病。病變主要累及大腦皮質(zhì)、基底核、視丘。病理變化特征為腦軟化灶形成。見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象、衛(wèi)星現(xiàn)象、小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)形成及血管旁淋巴細(xì)胞血管套形成等。主要臨床癥狀是嗜睡和昏迷。

　　例題：1.在流行性乙型腦炎的病變中，哪項是錯誤的：A.大腦內(nèi)有軟化灶形成B.浸潤細(xì)胞主要為淋巴及單核細(xì)胞C.神經(jīng)細(xì)胞有變性壞死D.蛛網(wǎng)膜下腔常有中性粒細(xì)胞浸潤（答案）

　　E.小膠質(zhì)細(xì)胞增生浸潤形成結(jié)節(jié)2.流行性乙型腦炎的病理類型是：A.變質(zhì)性炎癥（答案）B.化膿性炎癥C.肉芽腫性炎癥D.增生性炎癥E.滲出性炎癥

　　第六節(jié)血吸蟲病

　　一、病理變化1.尾蚴所致的損害——尾蚴性皮炎尾蚴性皮炎是皮膚的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。鉆入皮膚的尾蚴頭腺分泌毒素和溶組織酶等，引起真皮毛細(xì)血管充血、水腫、出血，并伴大量嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，皮膚出現(xiàn)紅色丘疹或蕁麻疹，奇癢。

　　2.童蟲所致的損害童蟲移行至肺時，引起相應(yīng)部位組織充血、出血、水腫，嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，伴發(fā)血管炎或血管周圍炎；患者咳痰中帶血。

　　3.成蟲所致的損害成蟲對機(jī)體的損害較輕，其代謝產(chǎn)物可引起寄生部位的靜脈內(nèi)膜炎和靜脈周圍炎，可引起輕度貧血、肝臟腫大、嗜酸性粒細(xì)胞增多；死亡的成蟲周圍可形成嗜酸性膿腫。

　　4.蟲卵所致的損害蟲卵在肝、腸、肺組織中沉集所引起的損害是本病主要病變。

　　（1）急性蟲卵結(jié)節(jié)：大體觀為灰黃色粟粒至黃豆大小結(jié)節(jié)。鏡下見結(jié)節(jié)中央有一至數(shù)個成熟蟲卵，蟲卵表面見放射狀嗜酸性均質(zhì)棒狀物，周圍為壞死區(qū)和嗜酸性膿腫。

　　（2）慢性蟲卵結(jié)節(jié)：急性蟲卵結(jié)節(jié)形成約l0天后，蟲卵內(nèi)毛蚴死亡，壞死物質(zhì)被吸收，蟲卵破裂或鈣化，周圍出現(xiàn)類上皮細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，類似結(jié)核結(jié)節(jié)，故又稱假結(jié)核結(jié)節(jié)，屬于異物性肉芽腫性病變。

　　二、肝、腸的病理變化及后果1.肝臟蟲卵隨門靜脈血分流抵達(dá)肝內(nèi)匯管區(qū)門靜脈末梢分支內(nèi)，以肝左葉更為明顯。早期鏡下見匯管區(qū)附近有較多急性蟲卵結(jié)節(jié)，肝竇充血，肝細(xì)胞變性，小灶狀壞死或壓迫性萎縮；大體見肝臟輕度腫大，表面及切面見灰黃色粟?；蚓G豆大小結(jié)節(jié)。晚期鏡下見慢性蟲卵結(jié)節(jié)，繼而纖維化，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化，由于病變主要發(fā)生在匯管區(qū)，肝小葉未遭受嚴(yán)重破壞，故不形成假小葉，但匯管區(qū)纖維化明顯；大體見肝體積變小、變硬，表面有許多大小不一的結(jié)節(jié)及散在的淺溝紋，切面見增生的纖維組織沿門靜脈呈樹枝狀分布，因此又稱為干線型肝硬化。

　　臨床上，由于匯管區(qū)大量纖維組織增生和蟲卵本身可壓迫、阻塞肝內(nèi)門靜脈分支，并可伴發(fā)血栓性靜脈炎，故有明顯的門靜脈高壓，常出現(xiàn)巨脾、腹水、食管下段靜脈曲張等。

　　2.腸道病變主要累及直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，也常波及右半結(jié)腸和闌尾。早期腸黏膜充血水腫，重者壞死脫落，形成大小不等的潰瘍，蟲卵可隨壞死組織落入腸腔，因此在大便中可查見蟲卵。臨床上表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和膿血便。晚期由于蟲卵反復(fù)沉積，腸黏膜反復(fù)發(fā)生潰瘍。形成假結(jié)核結(jié)節(jié)并伴纖維化，可引起腸壁增厚、變硬或息肉狀增生，嚴(yán)重者可致腸腔狹窄與梗阻。一些病例甚至可以癌變，因腸壁纖維化，蟲卵不易排入腸腔，故晚期病人大便中不易查到蟲卵。

　　重要知識點：1.血吸蟲尾蚴、童蟲、成蟲、蟲卵所造成人體的損害各有什么？

　　2.急、慢性蟲卵結(jié)節(jié)各由哪些組織組成？

　　3.腸道、肝臟血吸蟲病的病理變化，臨床癥狀各是什么？

　　例題：1.血吸蟲可引起的變化中，哪項是錯誤的：A.尾蚴性皮炎B.腸系膜及肝門靜脈炎及周圍炎C.急性蟲卵結(jié)節(jié)D.腸嗜酸性小膿腫E.脾內(nèi)壞死結(jié)節(jié)（答案）

　　2.腸道血吸蟲病，一般不發(fā)生：A.腸黏膜潰瘍B.腸黏膜息肉C.腸黏膜蟲卵結(jié)節(jié)形成D.腸出血、腸穿孔（答案）

　　E.腸壁增厚，腸腔狹窄3.血吸蟲蟲卵主要沉著的部位是：A.乙狀結(jié)腸、直腸、肝臟（答案）

　　B.回盲部、升結(jié)腸、肝臟C.乙狀結(jié)腸，肺臟D.升結(jié)腸、肝臟E.肝臟、回腸

　　醫(yī)學(xué)考研病理學(xué)重點知識（一）

　　醫(yī)學(xué)考研病理學(xué)重點知識（二）

　　醫(yī)學(xué)考研病理學(xué)重點知識（三）