當(dāng)了40多年鄉(xiāng)村醫(yī)生的張朝堂，親身經(jīng)歷了新中國(guó)幾乎所有的農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的波折，感受頗多。從當(dāng)年受群眾歡迎的“赤腳醫(yī)生”到現(xiàn)在變成一個(gè)自認(rèn)為“會(huì)醫(yī)療技術(shù)的手藝人”，他告訴記者“我錢(qián)掙了，理想淪落了，罵名落下了！但現(xiàn)在還是看不到出路！”說(shuō)到這些，這位干了一輩子農(nóng)村醫(yī)療工作的老人很是無(wú)奈和矛盾。

　　今年64歲的老張，在長(zhǎng)安區(qū)馬王街辦某村有著44年的從醫(yī)經(jīng)歷。如今他用不了一分鐘就能決定把病人支走還是留下；簡(jiǎn)單地用幾片藥應(yīng)付他們，還是下功夫鼓勵(lì)病人“花一筆錢(qián)正規(guī)治療一段時(shí)間。”“我是農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的見(jiàn)證人、經(jīng)歷者，很有代表性。”張朝堂很明白記者采訪他的目的，不等記者問(wèn)就滔滔不絕地講起自己的經(jīng)歷。

　　簡(jiǎn)單快樂(lè)的農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)期

　　1961年9月，當(dāng)時(shí)還是小張的張朝堂高中畢業(yè)，因?yàn)橛形幕逯Р繒?shū)記讓他到長(zhǎng)安縣醫(yī)院學(xué)習(xí)了一年，成了村里的衛(wèi)生員。1969年6月26日，貫徹毛主席“把醫(yī)療工作重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示，該村因此成立了合作醫(yī)療站，村子里的上千名群眾終于有了不出門(mén)就能看病治病的方便。“當(dāng)時(shí)醫(yī)療站的醫(yī)療設(shè)備只有一只血壓計(jì)、一副聽(tīng)診器、一根體溫表讓發(fā)熱的病人排隊(duì)測(cè)試。一副橡膠輸液管、一根50毫升玻璃注射器和一根5毫升注射器，也都是打完針后用開(kāi)水沖沖再在鍋內(nèi)蒸，如此重復(fù)使用。藥品更是少得可憐，所有品種過(guò)不了20種。”老張介紹了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療環(huán)境。

　　盡管醫(yī)療站的設(shè)備簡(jiǎn)陋，老張的醫(yī)術(shù)有限，可當(dāng)時(shí)病人卻晝夜擠滿醫(yī)療站不足10平方米的診室。村支部書(shū)記張記讓?zhuān)ɑ└嬖V記者，當(dāng)時(shí)幾乎沒(méi)有群眾看不起病的情況。掛號(hào)費(fèi)5分錢(qián)，不開(kāi)處方不賣(mài)藥就算白服務(wù)，肌肉注射一次5分錢(qián)。1角錢(qián)可以買(mǎi)5片四環(huán)素和兩片阿司匹林，就能治療感冒發(fā)熱，對(duì)特困戶(hù)、五保戶(hù)有優(yōu)撫政策，是絕對(duì)不會(huì)出現(xiàn)誰(shuí)家因沒(méi)有現(xiàn)錢(qián)而拿不到藥的情況。方便、價(jià)錢(qián)便宜是群眾對(duì)村級(jí)醫(yī)療站的共同評(píng)價(jià)。

　　當(dāng)時(shí)作為醫(yī)生的老張也是一心為群眾服務(wù)，努力地提高自己的醫(yī)療水平，很快得到群眾的歡迎和贊揚(yáng)。

　　“賺錢(qián)路”上的農(nóng)村醫(yī)療

　　1985年農(nóng)村土地聯(lián)產(chǎn)承包后，曾為保障每個(gè)村民健康作出很大貢獻(xiàn)的村合作醫(yī)療站和赤腳醫(yī)生老張面臨著新的選擇。

　　先是村子里的土地、牲畜、房屋全部均分到每戶(hù)，村委會(huì)沒(méi)有資金積蓄，老張領(lǐng)不到一分錢(qián)工資，他上繳了醫(yī)療站的大門(mén)鑰匙，回家種地。群眾責(zé)問(wèn)當(dāng)時(shí)的大隊(duì)干部，他們說(shuō)：”等到有飯吃了，又找不著吃藥的地方了。“但由于村里給老張?zhí)筒黄鸸べY，所以沒(méi)有辦法再要求他把醫(yī)療站支撐下去。半年后，醫(yī)療站的大門(mén)打開(kāi)，里面已是狼藉一片，中藥全部發(fā)霉變質(zhì)或遭老鼠、蛀蟲(chóng)叮咬，整瓶的西藥過(guò)期失效。

　　村干部只好求老張讓他從縣藥材公司批發(fā)來(lái)藥品，把村醫(yī)療站的工作繼續(xù)下去。44歲的老張?jiān)谌罕姷膿碜o(hù)聲中，只從原村醫(yī)療站內(nèi)掏20元買(mǎi)來(lái)血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表；借村支書(shū)張記讓50元錢(qián)批發(fā)來(lái)一堆常用藥，他的私人診所就在1985年深秋的一個(gè)下午開(kāi)張了。

　　個(gè)人承辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這事張朝堂從來(lái)就沒(méi)想過(guò)。在他的心里當(dāng)時(shí)有一種思想根深蒂固：醫(yī)療行業(yè)是個(gè)服務(wù)性的公益性工作，咋能賺錢(qián)？自己掏錢(qián)經(jīng)營(yíng)村醫(yī)療站明擺著是出力又得不到好處的，賠定了。但書(shū)記張記讓的一句話打動(dòng)了他：“總得讓群眾有個(gè)看病的地方呀。”

　　老張至今還記得他診所的第一位病人是位腸胃炎患者。他肌肉注射慶大霉素，又包了一堆土霉素、顛茄片后，算出了五角錢(qián)的醫(yī)藥費(fèi)。老張事后一算賬，凈賺了一角三分四厘錢(qián)。這個(gè)數(shù)字曾讓他害怕了一晚上。“賺病人的錢(qián)等于乘人之危，和敲竹杠有啥兩樣？”老張給記者談了自己第一次賺錢(qián)的感受?？纱逯?shū)鼓勵(lì)老張打消顧慮，要求他記著繼續(xù)為人民服務(wù)的宗旨不能變，“該你賺的錢(qián)群眾都能理解的。”

　　但在隨后幾年，變化在不知不覺(jué)中發(fā)生。看著別人不斷地致富，老張想自己終歸要落下賺了群眾吃藥錢(qián)的惡名，還不如借此賺一筆錢(qián)更實(shí)惠些。于是他開(kāi)始加大藥量，延長(zhǎng)病人的診療時(shí)間，明里暗里提高醫(yī)藥費(fèi)價(jià)格。

　　對(duì)老張的診所來(lái)說(shuō)，一直沒(méi)有明確的政府指導(dǎo)價(jià)，他們?nèi)坎扇∈袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)控的運(yùn)作模式，水漲船高，或以鄉(xiāng)衛(wèi)生院價(jià)格為指導(dǎo)。以前肌肉注射費(fèi)是每針5分錢(qián)，后來(lái)漲到一角、兩角，現(xiàn)在一根注射器是一元錢(qián)，長(zhǎng)期患病或患重病的病人根本接受不了這筆開(kāi)銷(xiāo)。以前普遍用于臨床的四環(huán)素、青霉素，現(xiàn)如今正逐步退出診療過(guò)程。除耐藥性和耐藥人群不斷增多外，微薄的利潤(rùn)早已調(diào)動(dòng)不起醫(yī)療人員的興趣。老張拿出自己的賬本，指著20年的賬目對(duì)記者說(shuō)：早先20多元的欠賬是個(gè)“大疙瘩”，現(xiàn)在一次醫(yī)療費(fèi)少也在五六元錢(qián)以上，成百上千元的欠賬經(jīng)常有。20年前，八九元錢(qián)就能進(jìn)行一次輸液，現(xiàn)在一瓶輸液的價(jià)格在40元左右是常事。

　　隨著醫(yī)療費(fèi)用的猛增，村民有關(guān)“老張的藥貴呀”、“老張的心太黑了”的評(píng)價(jià)在近來(lái)一直不絕于耳。老張也曾試圖調(diào)低價(jià)格，但比較成本及醫(yī)院價(jià)格后，他又改變了想法，原因是，“我用一樣的藥，治一樣的病，為啥不能收和醫(yī)院一樣的錢(qián)。”1994年到1996年是醫(yī)療價(jià)格飛速上漲期，藥品批發(fā)價(jià)格不同程度提價(jià)都在1至3倍，但診所的利潤(rùn)持續(xù)在10倍至20倍的寬松空間。在老張看來(lái)，看病賣(mài)藥誰(shuí)還有功夫仔細(xì)算賬，經(jīng)常是憑感覺(jué)收費(fèi)，遇到有錢(qián)的人就多收他10元、20元；碰到經(jīng)濟(jì)差的掏空他的腰包后讓他走人。實(shí)在沒(méi)有錢(qián)的，直接推他去醫(yī)院。看人開(kāi)藥，看錢(qián)說(shuō)話，在老張那里也慢慢變成了一件很自然的事情。

　　村里一次失敗的改革

　　1996—1997年間，老張所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)增加了10多家診所，全區(qū)增多的診所有些根本就沒(méi)有手續(xù)，讓管理部門(mén)頭疼不已。”滿街都是擺小攤治牙痛和腰腿痛的游醫(yī)，個(gè)個(gè)像打游擊的小販，簡(jiǎn)直亂了套。“老張說(shuō)。

　　面對(duì)醫(yī)療價(jià)格瘋漲、診所經(jīng)營(yíng)混亂以及群眾看病難的問(wèn)題，長(zhǎng)安區(qū)衛(wèi)生局提出整改要求，希望以村為單位，實(shí)行村級(jí)醫(yī)療合作社，旨在穩(wěn)定一直不斷上漲的醫(yī)療價(jià)格，并且下派人員駐扎到鄉(xiāng)村開(kāi)展試點(diǎn)工作。老張所在的村就是試點(diǎn)之一。當(dāng)時(shí)，村委會(huì)很支持，專(zhuān)門(mén)空出兩間房子當(dāng)診室和藥房，購(gòu)來(lái)為辦公用的桌椅，還砍伐了村上的12棵大樹(shù)準(zhǔn)備做藥框藥架，成立了村里的醫(yī)療合作社。村支書(shū)張記讓對(duì)此很有信心，因?yàn)槌死蠌埻?，村里還有兩位醫(yī)學(xué)院自費(fèi)畢業(yè)生，把他們組織起來(lái)，由村里集資購(gòu)藥，這樣就是三個(gè)臭皮匠也頂一個(gè)諸葛亮，醫(yī)療水平會(huì)大大提高，病員數(shù)量會(huì)成倍增加，醫(yī)療成本則會(huì)下降。三位醫(yī)生工資除醫(yī)療中心的微薄利潤(rùn)外，由村辦企業(yè)稅收、村民醫(yī)療保證資金中出，估計(jì)醫(yī)生人均工資在800元左右，多勞多得。

　　但人心已經(jīng)和以前大不一樣了，三位醫(yī)生認(rèn)為合作醫(yī)療簡(jiǎn)直是“多此一舉”，這個(gè)合作醫(yī)療衛(wèi)生所連三天都沒(méi)能堅(jiān)持下來(lái)。老張說(shuō)，村里的三個(gè)醫(yī)生由于利益之爭(zhēng)早已面和心不和，工作的三天里先是相互吊臉，接著拆臺(tái)揭短，后來(lái)大打出手砸了辦公用品，各自回家繼續(xù)經(jīng)營(yíng)個(gè)體診所。

　　“此次短暫的”革新，“基本對(duì)于解決醫(yī)療價(jià)格瘋漲和診所經(jīng)營(yíng)混亂的問(wèn)題沒(méi)有起到什么作用?？粗@一新舉措無(wú)疾而終，張記讓只好感慨今非昔比，”一些大夫的心讓錢(qián)熏黑了，賺錢(qián)的心思就像剎不住閘的馬車(chē)一路狂奔！

　　出路在何方健康社區(qū)

　　其實(shí)深切的感受著醫(yī)德和利益，良心和現(xiàn)實(shí)所構(gòu)成的矛盾和張力的鄉(xiāng)村醫(yī)生不只是老張一個(gè)人，如何打破這個(gè)困局，困惑的也不是張朝堂一個(gè)人。

　　最近幾年來(lái)，老張自覺(jué)和群眾的關(guān)系再也沒(méi)有以前融洽了。先是有群眾暗中評(píng)價(jià)他“認(rèn)錢(qián)不認(rèn)人”，“整個(gè)心思就是賺錢(qián)”，不賺錢(qián)的病他不看或者胡亂應(yīng)付你，把小病拖成大病，“簡(jiǎn)直掉進(jìn)錢(qián)眼里去了。”接著是老張?jiān)谇迩焚~目時(shí)和群眾有了爭(zhēng)吵，一些經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的家庭，因此永遠(yuǎn)失去了在老張?jiān)\所看病的機(jī)會(huì)。一位群眾說(shuō)：老張對(duì)有錢(qián)人態(tài)度很好，對(duì)沒(méi)錢(qián)人就不怎么樣了。往往在開(kāi)處方前先問(wèn)患者帶了多少錢(qián)，或者隨便問(wèn)幾句，簡(jiǎn)單包幾片藥應(yīng)付。甚至借口病情疑難危重，把病人推出診所。

　　對(duì)此，老張自有他的解釋?zhuān)f(shuō)，群眾心目中20年前的村醫(yī)療站已經(jīng)一去不復(fù)返了，自從1985年醫(yī)療衛(wèi)生改革后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)步入市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)道路。目前，醫(yī)療資源集中在大中城市的大醫(yī)院，農(nóng)村人看病往往都要往城市跑，像自己這樣貧困的農(nóng)村，許多就醫(yī)者在無(wú)法承受大醫(yī)院巨額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，會(huì)選擇像自己這樣的小診所，但同時(shí)又可能給自己留下一筆無(wú)法償還的醫(yī)療藥費(fèi)債務(wù)。所以，自己為了保證經(jīng)營(yíng)良性循環(huán)，只好將這些雖然需要治療但無(wú)力支付費(fèi)用的患者拒之門(mén)外。20年前看病難主要問(wèn)題是缺醫(yī)少藥；20年后則是收入增加仍趕不上醫(yī)藥費(fèi)的漲價(jià)。

　　老張當(dāng)年曾自豪地告訴兒子：“只要你有我一半的本事，今生不愁吃喝。”但是今天，他感到壓力在一步步向他逼來(lái)。附近城市的好幾家醫(yī)院，每隔一段時(shí)間就會(huì)到村里宣傳新設(shè)備、新技術(shù)和醫(yī)療優(yōu)惠政策。這是不是解決農(nóng)村群眾看病的一條出路，目前還看不明朗。（應(yīng)被采訪人要求，文中人的姓名均為化名）