福建省福州市臺江區(qū)蒼霞社區(qū)衛(wèi)生中心 張麗霞

　　●擔心入戶服務(wù)是非法行醫(yī)，社區(qū)醫(yī)生不敢輕易到居民家中行醫(yī)，使上門服務(wù)和家庭病床無法真正開展起來。

　　●醫(yī)保對社區(qū)每日人均門診費用限額過低，使社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)接診醫(yī)?；颊咴蕉啵潛p越多。

　　2006年底，我們中心率先在全省開展社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責任制試點，通過公開競聘形式組建了全科醫(yī)療服務(wù)團隊。我們在提供服務(wù)時努力做到“三個貼近”，即貼近社區(qū)居民的經(jīng)濟水平、貼近社區(qū)居民的健康需求、貼近社區(qū)居民的心理認同，積極推廣全科診療、全天服務(wù)、全程關(guān)愛的“三全”服務(wù)。

　　但試點工作走的并非坦途，我們面臨著兩大難題亟待解決，它們已成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的瓶頸。

　　難題社區(qū)醫(yī)生擔心入戶服務(wù)是非法行醫(yī)

　　從法律的角度講，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。

　　按照我們的理解，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)醫(yī)學 教育 網(wǎng)搜 集整理及其登記注冊的地址。社區(qū)醫(yī)生如果到社區(qū)居民家中診療，則屬不在執(zhí)業(yè)地點行醫(yī)，即在居民家中，原有的執(zhí)業(yè)注冊證是無效的，屬非法行醫(yī)。

　　衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《處方管理辦法》也規(guī)定，醫(yī)師在非執(zhí)業(yè)地點不具有處方權(quán)。

　　我們總感覺，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，社區(qū)醫(yī)生受客觀條件限制，上門行醫(yī)常無法收集病人的客觀證據(jù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，社區(qū)醫(yī)生往往會舉不出有力的證據(jù)保護自己，而明顯地處于劣勢。社區(qū)醫(yī)生在救死扶傷的行醫(yī)過程中無法得到法律有力的保護，因此，出于對醫(yī)療糾紛的畏懼，他們往往不愿意上門服務(wù)或建立家庭病床，從而導致上門服務(wù)和家庭病床無法真正開展起來，全科醫(yī)療的優(yōu)勢也就無法得到有效發(fā)揮。

　　難題醫(yī)保政策向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)傾斜有限

　　一、醫(yī)保支付辦法還是偏向大醫(yī)院

　　自從開展社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責任制工作以來，我們中心的服務(wù)利用率雖然逐年有所提高，但增長緩慢。福州市2006年底實行了全民醫(yī)保。我們中心轄區(qū)有3.3萬居民，慢病患者數(shù)約3300人，若以平均半月一次門診取藥就診，三個月約為1.9萬人次，而目前到中心就診為3969人次，慢病患者人均社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率約為20%。我們的目標是社區(qū)慢病居民對中心的利用率能達50%以上。

　　我市參與醫(yī)保定點的69家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和衛(wèi)生院，門診就診人次占全市門診量的24.5%，而門診收入?yún)s不及全市門診總收入的10％，市級以上醫(yī)院參保醫(yī)療機構(gòu)為30家，而門診量約占全市門診量68%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，但是與醫(yī)保政策在社區(qū)的支付比例低有關(guān)系。

　　福州市已實行了全民醫(yī)保，醫(yī)保雖然對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做了一些政策上的傾斜，但仍存在著不合理偏向大醫(yī)院的規(guī)定。按照《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定，參保城鎮(zhèn)居民年醫(yī)學 教育 網(wǎng)搜 集整理度內(nèi)多次住院按起付標準依次遞減100元，直至降至零為止。兩個以上門診大病病種按一個起付標準計算。精神分裂癥治療、高血壓、糖尿病門診醫(yī)療費按有關(guān)標準的60%支付。在保險年度內(nèi)（1月1日～12月31日），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為35000元（包括起付標準以下費用和個人負擔部分費用），高血壓、糖尿病門診大病醫(yī)療費年度內(nèi)最高支付限額為3000元。

　　比如說在我們中心就診的吳先生，50多歲了，參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，本年度高血壓病在社區(qū)就診累計醫(yī)保目錄內(nèi)費用為3100元，成年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準為200元，支付比例為70%（高血壓病按此標準60%支付，最高支付限額為3000元）。那么，吳先生可由醫(yī)保基金支付的費用為1176元。但假若吳先生在一級（二乙）或三乙醫(yī)療機構(gòu)住院治療，醫(yī)保基金支付額則分別為1620元、1300元。由此可見，吳先生在一級、三乙醫(yī)療機構(gòu)住院治療更合算。

　　我認為，城鎮(zhèn)居民首次住院和門診大病治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付的起付標準和比例在各級醫(yī)院中應(yīng)加大差距，這樣才能更好地引導社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。

　　二、醫(yī)保每日人均門診費用限額報銷政策差距大

　　福州市醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日人均門診費用的規(guī)定限額為40元，而一級以上醫(yī)院則為80～160元不等，這在一定程度上挫傷了社區(qū)醫(yī)生的積極性。

　　面對這樣的政策，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員接診醫(yī)保病人時，能推到大醫(yī)院的就推到大醫(yī)院，因為醫(yī)保病人看得越多，中心就越虧損。我市醫(yī)保規(guī)定“參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和門診特殊病種及治療項目的屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的，醫(yī)療費用主要從統(tǒng)籌基金支付，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時的門（急）診醫(yī) 學教育 網(wǎng)搜集 整理醫(yī)療費，除門診特殊病種和治療項目外，由個人賬戶支付或個人支付。”按照衛(wèi)生部標準社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）診療科目的設(shè)置，我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受市醫(yī)保的病種只有糖尿病和高血壓這兩個大病病種。由于受到日人均門診費用的規(guī)定限額40元的限制，中心只能采購一些國產(chǎn)的中低檔次的廉價降壓降糖。廉價藥往往是過時藥，有些甚至是大醫(yī)院淘汰不用的。

　　王先生患糖尿病，二級醫(yī)院給他確診后，進行口服降糖藥拜糖平治療。有一天王先生嫌大醫(yī)院遠，就到離家最近的社區(qū)衛(wèi)生中心，要求醫(yī)生開7天的拜糖平，醫(yī)生考慮日人均門診費用的規(guī)定限額40元，只給他開了5天的藥。王先生認為，大醫(yī)院一次可以開7～14天的藥，社區(qū)醫(yī)生卻不肯給他多開藥，是醫(yī)生有意刁難，進而對服務(wù)中心不滿。之后王先生就直接到大醫(yī)院就診而不來中心了。

　　以上原因，使得醫(yī)保病人情愿舍近求遠到大醫(yī)院就診，從而導致了社區(qū)衛(wèi)生的利用率無法進一步提高。作為社區(qū)醫(yī)生，我們一直很希望醫(yī)保管理部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“松綁”，取消與上級醫(yī)院的日人均門診費用的差別，提高社區(qū)醫(yī)生對醫(yī)保病人服務(wù)的積極性，方便醫(yī)保病人在社區(qū)就診取藥。