高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病人需長期服用藥物，治療效果又與能否按照醫(yī)囑按時服藥有關(guān)。常有這樣的情況：治療方案合理，但是病人的血壓或血糖的控制卻沒有達(dá)到目標(biāo)。有的醫(yī)生據(jù)此認(rèn)為所用的藥物對病人不合適，開始頻繁地更換藥物，藥物越用越昂貴，但是療效仍然不穩(wěn)定。筆者近年來對近100名高血壓病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種情況最可能的原因是病人根本沒有按照醫(yī)生的囑咐按時服藥（因為沒有理解或忘記），或者服藥的方式不對，影響了治療效果。

　　高血壓病人最常見的問題是每天第一次的服藥時間過晚。尤其是老年人常習(xí)慣早飯后才服藥，一般在7點半到8點之間，如起床晚服藥時間就更晚，甚至拖到10點以后。而人體生理上血壓高峰在8點出現(xiàn)，病人如果8點查血壓，藥物還沒有發(fā)揮作用，會顯示血壓偏高，而10點以后或下午來檢查，服用同樣劑醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理量和品種的藥物血壓卻是正常的。社區(qū)醫(yī)生在遇到病人上午血壓偏高的情況時一定要詢問清楚，不要盲目調(diào)藥，同時在開藥時應(yīng)該囑咐病人要在早上7點前最好在6點半服藥，以確保有效控制血壓，防止心血管并發(fā)癥的發(fā)生。在強調(diào)了早服藥以后，筆者管理的高血壓病人有超過二分之一血壓恢復(fù)了正常。

　　另一個常見問題是劑量不夠。劑量不夠一般是由于服藥次數(shù)不夠。有不少病人恐懼藥物副作用或單憑感覺決定用藥次數(shù)，應(yīng)該一日服兩次的藥物如尼莫地平、硝苯地平、復(fù)方降壓片等短效藥物只服一次。一位63歲已有10年病史的高血壓女病人，來就診時主訴頭痛乏力，說自己血壓常常高于190/100mmHg，服用復(fù)方降壓片2片，一天3次，3天血壓就可以降到120/80的水平。但這時頭痛變成頭暈，很不舒服，她就把服藥次數(shù)由一天3次減到一天1次。這樣兩周以后血壓又回升到原來的高水平，只好又一天3次服藥，這樣反復(fù)多次非常難受。我向病人解釋她所服用的為短效藥物，必須每日3次按時用藥，但可以根據(jù)血壓水平在劑量方面做調(diào)整，如由每次2片改為1片，使血壓平穩(wěn)逐步下降到正?；蚪咏Ｋ?，否則血壓大起大落不但導(dǎo)致頭暈或頭痛，還會加速對心腦腎等重要器官的損害。

　　第三是服藥方法不對。一位病人服用阿卡波糖已經(jīng)增加到每餐2片，但是餐后血糖仍然控制不滿意。經(jīng)了解，病人一直是吞下藥物的。我向他說明這種藥物應(yīng)該嚼碎、隨第一口飯服下。病人掌握正確的藥物服法之后，餐后血糖很快恢復(fù)正常?！　〉谒膫€問題是隨意停藥。如許多高血壓病醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理人由于沒有不適癥狀，當(dāng)經(jīng)過治療血壓正常后常隨意停藥，造成病情進展。一位因高血壓、冠心病住院治療的病人在出院后一個月突發(fā)心律不齊，頻發(fā)室性早搏。原來病人停服了美多心安，導(dǎo)致β受體戒斷綜合征的出現(xiàn)。經(jīng)解釋病人才理解不得隨意停藥的重要性，以后沒有發(fā)生類似問題。

　　對于同時患有高血壓、糖尿病和冠心病的病人，保證正確用藥是一個難題。特別對于高齡，文化水平較低的病人，交待不清楚容易影響療效。較好的辦法是為他們提供一個用藥時間表，把服藥品種，服藥劑量，服藥時間明確、具體地說明。這是我近日為一名患者制定的服藥時間表：　　實踐表明，這種做法非常受病人歡迎，病情控制的效果也不錯。

　　總之，在門診高血壓、糖尿病的管理隨訪中，如果病人二周隨訪血壓或者血糖仍然不達(dá)標(biāo)，社區(qū)醫(yī)生就應(yīng)該拿出時間與病人溝通，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況，比如服藥品種、時間、方式、劑量、配伍等方面的細(xì)節(jié)。應(yīng)該認(rèn)識到指導(dǎo)慢性病人合理用藥是全科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，也是提高臨床療效必不可少的一環(huán)。