摘　要：?？漆t(yī)師培訓是醫(yī)學終身教育過程中一個非常重要且必不可少的組成部分。建立?？漆t(yī)師制度是醫(yī)學科學發(fā)展和我國適應人民對醫(yī)療服務日益增長需要的要求。但?？漆t(yī)師培訓工作畢竟在我國剛剛開始起步，還面臨著一些問題。本文試圖從國家衛(wèi)生人才狀況的宏觀層面和醫(yī)院工作的微觀層面分析?？漆t(yī)師工作面臨的問題，明確下一步的工作重點。

　　關鍵詞：?？漆t(yī)師　　培訓　　問題　　建議

　　隨著我國衛(wèi)生事業(yè)改革的發(fā)展以及加入WTO，醫(yī)療衛(wèi)生國際化的趨勢也初見端倪，對醫(yī)療衛(wèi)生人才的職業(yè)素質提出越來越高的要求，要求醫(yī)學教育的制度和標準與國際接軌，以滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生日益增長的需要。此外，隨著醫(yī)學日新月異的發(fā)展，也需要建立包括學校醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的終身醫(yī)學教育體系。?？漆t(yī)師培訓作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的核心，也越來越得到重視，并在衛(wèi)生部的指導下開始逐步試點實施。但是，?？漆t(yī)師培訓作為醫(yī)學教育的重要改革項目，在推進過程中，結合我國具體的衛(wèi)生發(fā)展狀況和醫(yī)療體制改革進程，也必然要面對一些問題，也只有客觀地面對這些問題，分析這些問題，才能最終解決這些問題。因此，我們就從國家衛(wèi)生人才狀況的宏觀層面和醫(yī)院工作的微觀層面分析?？漆t(yī)師培養(yǎng)工作面臨的問題。

　　一、宏觀問題分析及建議

　　1、高等學校醫(yī)學教育學位與學制種類的多樣性增加了推進?？漆t(yī)師培訓的復雜性，不便于在統一的規(guī)范和標準下管理。

　　改革開放以后，我國的經濟發(fā)展有目共睹。隨著經濟的發(fā)展，我國的衛(wèi)生事業(yè)也得到了飛快的發(fā)展，尤其是在大城市，醫(yī)療衛(wèi)生，包括衛(wèi)生人才培養(yǎng)的某些方面已經達到了發(fā)達國家的水平。由此，培養(yǎng)高素質、高層次醫(yī)學人才的要求也浮出水面，一些重點醫(yī)學院校開始招收八年制醫(yī)學博士，加上本來就存在的醫(yī)學教育學制，我國高等院校醫(yī)學教育的學制品種之繁多可能超過了世界上任何國家，光從高中生中招生的就有三年制大專，五年制本科、七年制本碩連讀、八年制本碩博連讀，更不要說還有碩士生和博士生的招生。?？漆t(yī)師培訓作為畢業(yè)后醫(yī)學教育，就要面對所有這些不同層次的群體，統一標準、統一規(guī)范地管理，談何容易？

　　借鑒美國的經驗，1910年，美國的弗萊克斯那通過對醫(yī)學教育的深入調查，發(fā)表《美國加拿大醫(yī)學的教育》一書，是對美國醫(yī)學教育的開創(chuàng)性調查研究。它使二十所醫(yī)學院在報告公布之前就關閉。這個研究明確地把醫(yī)學院定位到本科后水平，為醫(yī)學這個特殊的專業(yè)學院確立了學術標準，同時高度規(guī)范了學制，統一為4+4模式。至于我國，不一定要效仿美國的學制，但也應該根據自己的衛(wèi)生醫(yī)療人才狀況規(guī)范醫(yī)學教育的學制，以便于建立、完善醫(yī)學這一專業(yè)教育的終身教育體系。

　　2、地區(qū)衛(wèi)生、衛(wèi)生人力資源發(fā)展的不平衡性阻礙著?？漆t(yī)師培養(yǎng)的進程。

　　我國現有210萬（醫(yī)師164萬，其中城市109萬，占66%，農村55萬，占34%）是從業(yè)醫(yī)生，并不是嚴格意義上的合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師。雖數量龐大，但整體素質不高。據國家醫(yī)學考試中心統計，2003年參加醫(yī)師資格考試人數已突破30萬人，80%以上仍為大、中專學歷，本科學歷不足15%，另有少數研究生。[1]

　　衛(wèi)生發(fā)展的不平衡導致衛(wèi)生人才分布的不平衡，越是發(fā)展水平高的地方，高素質、高層次的人才越集中。?？漆t(yī)師培養(yǎng)的目的是為了更好地滿足全體人民日益增長的對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，如果在這種不平衡的狀態(tài)下，其實施可能加劇不平衡的嚴重性，越是層次高，越受到更好的培訓。所以，可能會因此得不到政府的重點支持而使進程放緩。

　　為了解決這一矛盾，目前根據國內的現狀，應該首先加強對貧困地區(qū)和基層醫(yī)療單位衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，使發(fā)展水平不高的地區(qū)的衛(wèi)生人才上一個臺階，從而縮小和發(fā)達地區(qū)的差距，最終達到均衡協同發(fā)展，進而推進?？漆t(yī)師培養(yǎng)的進程。目前，衛(wèi)生部重點推進的全科醫(yī)師培訓工作就是針對這一問題所采取的措施之一。

　　3、衛(wèi)生人才培養(yǎng)的公共性質與衛(wèi)生體制改革的市場化之間存在矛盾。

　　醫(yī)療保障是社會保障必不可少的內容之一，國家的衛(wèi)生體系是整個公共體系不可或缺的成分，衛(wèi)生人才的培養(yǎng)是健全國家衛(wèi)生體系的前提條件，具有當然的公共性質，需要國家的投入和政策的支持。但確實目前的衛(wèi)生體制改革存在市場化的傾向，醫(yī)療單位在市場的推動下，對醫(yī)療人才以使用，發(fā)揮其最大的效益為主，而對化本錢去培養(yǎng)則缺乏相應的重視。近年來，醫(yī)療單位的人力資源往往以“拿來主義”為原則，“自己開發(fā)、培養(yǎng)”為輔助。針對?？漆t(yī)師培訓來講，就造成了衛(wèi)生人才培養(yǎng)的公共性質與衛(wèi)生體制改革的市場化之間的矛盾。

　　要解決這一矛盾，首先政府要承擔其應有的責任，把握公共衛(wèi)生體制的改革方向，制定政策，規(guī)定并督促醫(yī)療單位履行培養(yǎng)醫(yī)學人才的責任，同時，增加投入，強化衛(wèi)生人才培養(yǎng)的公共性質。

　　二、微觀問題分析及建議

　　1993年衛(wèi)生部頒發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，為接下來的?？漆t(yī)師培訓制度的建立提供了人才、基地和機制的基礎。但回顧1993年以來開展的住院醫(yī)師培訓工作，我們也需要總結一下，分析在具體工作中出現的問題，以便在?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程中能加以改善。

　　1、專科醫(yī)師的培養(yǎng)與?？漆t(yī)師的使用存在矛盾。

　　?？漆t(yī)師培訓屬于醫(yī)學教育的一個重要部分，其核心就是臨床技能的培訓。臨床技能培訓，不是隨意的、無方向的，必須有目標、有標準、按照規(guī)范程序進行。目前，對于醫(yī)院來講，沒有明確的國家對?？漆t(yī)師培訓的投入，醫(yī)院之所以非常愿意開展?？漆t(yī)師培訓工作，主要原因之一是需要一部分年輕醫(yī)師完成一定的醫(yī)療工作。細化到各個臨床科室，也是如此。因此，?？漆t(yī)師到培訓醫(yī)院接受培訓的時候，往往會遇到培養(yǎng)與使用的矛盾，在醫(yī)療任務繁重的時候，培養(yǎng)會被忽視，使用會被夸大，?？漆t(yī)師培養(yǎng)會有失規(guī)范性。

　　為此，衛(wèi)生管理部門應逐步制定客觀、公正、公開和公平的各項考核指標，避免考核中的片面性、主觀性，增加考核的公正性和說服力，保證培訓目標的實現，并督促各培訓醫(yī)院應根據衛(wèi)生部統一培訓大綱和細則結合各二級學科的特點，對?？漆t(yī)師不同培養(yǎng)階段的臨床技能提出明確而具體的要求，為提高?？漆t(yī)師的臨床技能提供平臺。[2]　對不能按照要求開展?？漆t(yī)師培訓工作的醫(yī)院，衛(wèi)生管理部門可以取消其培訓基地的資格。

　　2、?？漆t(yī)師是社會的人還是單位的人？

　　1993年開始的住院醫(yī)師培訓工作，除了華西等少數醫(yī)院向社會公開招聘“培訓學員”，人事檔案由成都市人才交流中心保管外，其他大部分醫(yī)院的住院醫(yī)師為醫(yī)療單位錄用的人員。?？漆t(yī)師以單位的人的身份參加培訓有利的方面是專科醫(yī)師的人事福利有保證，弊處是單位對醫(yī)師的招收是有嚴格數量限制的，一方面，造成教育資源豐富的培訓基地只為自己的醫(yī)院培養(yǎng)人才，另一方面，由于醫(yī)療人員的有限，當“使用”與“培養(yǎng)”造成矛盾時，“使用”就占據了絕對的地位。此外，目前我國現有住院醫(yī)師培訓基地由于缺乏統一的建設標準，其培訓條件參差不齊[3]，作為單位的人參加單位的培訓，很難保證培訓的質量。由此可見，?？漆t(yī)師以“單位人”的身份開展規(guī)范性培訓，不利于國家整個?？漆t(yī)師規(guī)范性培訓的全面展開，不利于整合優(yōu)勢資源為全國培養(yǎng)合格的?？漆t(yī)師。

　　隨著人才市場的發(fā)展，尤其是人才代理制度的完善，為?？漆t(yī)師作為“社會的人”進行規(guī)范性培訓創(chuàng)造了條件。由人才交流中心代理?？漆t(yī)師的人事檔案，保證專科醫(yī)師的基本生活，選擇符合條件的?？漆t(yī)師培訓基地，集中優(yōu)勢資源，進行培訓，培訓好的醫(yī)師再到國家不同地區(qū)的各個醫(yī)療單位從事醫(yī)療工作，這樣的形式才真正符合?？漆t(yī)師培訓體系建立的初衷。

　　3、?？漆t(yī)師培訓需要管理組織的優(yōu)化。

　　目前，對于住院醫(yī)生規(guī)范性培訓是以醫(yī)院整體作為基地的，在管理上多為由醫(yī)院的一個或相關的幾個行政部門負責，業(yè)務科室往往只是被動地完成表面的培訓任務，少有積極參與到培訓標準的制定、細化，培訓檔案的保存、整理工作中去。同時，?？漆t(yī)師作為一個特殊的群體，分散到不同的臨床科室，也少有交流和相互的促進。因此，從管理的角度講，?？漆t(yī)師培訓需要管理組織的優(yōu)化。

　　借鑒國外的經驗，?？漆t(yī)師培訓基地應以醫(yī)學二級學科為基礎，而不是以醫(yī)院為單位，在學科的基礎上，建立?？漆t(yī)師培訓考核與評估制度。嚴格?？漆t(yī)師培訓考核制度，包括輪轉考核、階段考核和綜合考核。考核的重點是技術操作、臨床診斷、處理疾病的能力。建立?？漆t(yī)師培訓效果的評估制度，對?？漆t(yī)師培訓工作的組織管理、培訓基地建設、培訓過程和培訓效果等進行全面的評估。對培訓基地實行動態(tài)管理，保證和不斷提高培訓質量。同時，建議建立?？漆t(yī)師聯合會，促進?？漆t(yī)師之間的交流的和學習，這個組織本身也具有保護?？漆t(yī)師各項權利的責任。

　　綜上所述，?？漆t(yī)師培訓制度建設是一個系統工程，既涉及衛(wèi)生系統內部的協調，也涉及衛(wèi)生系統外部相關政策的影響。要把建立?？漆t(yī)師制度納入衛(wèi)生改革與發(fā)展及人才發(fā)展戰(zhàn)略的全局中統籌考慮。[4]

　　參考文獻：

　　[1]錢飚，黃雪飛；?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)人事管理制度初探[M]；2005年上海市醫(yī)院管理學術年會論文匯編，2005年12月：29-32

　　[2]　黃莉君，王星月，舒明蓉，劉戰(zhàn)培；完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度探討[J]；現代預防醫(yī)學；2005（8）；992-993

　　[3]　張增學，喬艷華；對高等院校教學醫(yī)院住院醫(yī)師培訓基地的現狀調查分析[J]；河北職工醫(yī)學院學報；2005（9）；53-55

　　[4]　楊蓓，紀巖文；建立?？漆t(yī)師培訓與準入制度的思考[J]；中國高等醫(yī)學教育；20O5（4）：79-80