一、項目名稱：

　　矩形髓內(nèi)釘對創(chuàng)傷骨折的內(nèi)固定治療

　　二、技術(shù)要點：

　?。ㄒ唬┘夹g(shù)要點及指標(biāo)

　　矩形髓內(nèi)釘主要用于治療脛骨干骨折，也能治療股骨下段和肱骨等長管狀骨骨折。RIN對開放性脛腓骨骨折也有良好療效。

　　骨折最新的治療原則是：不要求特別堅強的固定，彈性固定更有利于骨折的愈合。當(dāng)前國內(nèi)外對骨折髓內(nèi)固定分為兩大類：一類為堅強髓內(nèi)釘系列，如交鎖髓內(nèi)釘，梅花釘?shù)龋硪活悶榭汕运鑳?nèi)釘系列，如Rush釘，Ender釘?shù)?。我們根?jù)目前對骨折的治療原則，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理強調(diào)彈性內(nèi)固定而有利于骨折愈合，設(shè)計了一種新型的可屈性髓內(nèi)釘，即矩形髓內(nèi)釘（RIN）。該內(nèi)固定具有\(zhòng)“一釘兩面\”的特點：一面為堅強面，另一面為可屈面。一釘同時具有堅強面和可屈面兩種不同力學(xué)特性是該內(nèi)固定區(qū)別于其他任何髓內(nèi)釘最根本的特征。RIN可屈性比常用的Ender釘提高兩倍，而抗彎強度提高了13倍。

　　RIN符合現(xiàn)代骨折內(nèi)固定原則，具有較好臨床療效和特色的一種可屈性的彈性內(nèi)固定。RIN屬可屈性髓內(nèi)釘系列，具有生物學(xué)固定的特點，沒有應(yīng)力遮擋效應(yīng)。實驗研究和臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，RIN固定后，局部骨痂豐富，內(nèi)固定取出后無再骨折。RIN與Ender釘相比，在設(shè)計原理，手術(shù)操作性能及生物力學(xué)方面，都具有一定優(yōu)勢。RIN釘體為\“一釘二面\”結(jié)構(gòu)的矩形，可屈面面積慣性矩為Ender釘?shù)囊魂D，可屈性相當(dāng)于Ender釘?shù)亩?，厚度也為Ender釘?shù)囊话?，因而更易預(yù)彎，插釘更容易。RIN在髓腔內(nèi)呈）（形分布。在髓腔狹部，二釘相遇，合而為一，橫斷面呈\“v\'，形，成為一個穩(wěn)定的立體框架結(jié)構(gòu)，提高了固定后強度和剛度。同時，釘端，釘尾以矩形面與骨皮質(zhì)四點相嵌，承擔(dān)了一部分扭轉(zhuǎn)負載，抗旋轉(zhuǎn)性能增強。其堅強面位于脛骨

　　矢狀位，形成一個內(nèi)夾板結(jié)構(gòu)，足以抵抗小腿后側(cè)肌群的強大張力，利于防止向后成角。臨床應(yīng)用，療效顯著。

　　（二）安全性分析

　　RIN為可屈型髓內(nèi)釘，在插入髓腔內(nèi)前，不需要用髓腔銼擴大髓腔，因此對內(nèi)骨膜和髓內(nèi)血液循環(huán)的影響很小。在開放復(fù)位的手術(shù)操作時，不需要象鋼板固定那樣，要廣泛剝離外骨膜，尤其用小切口的半開放復(fù)位術(shù)和閉合復(fù)位術(shù)時，對外骨膜的損傷就更小。手術(shù)方法簡單，容易掌握。進針方式多樣化，進入髓腔容易，手術(shù)器械簡單，無需特殊設(shè)備，無需特殊訓(xùn)練。手術(shù)時間在半小時左右，術(shù)中不需輸血，術(shù)后觀察，住院時間短，甚至不需住院。術(shù)后處理簡單。脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后石膏固定傷肢2～3周，以利于軟組織修復(fù)和腫脹消退。除不穩(wěn)定骨折外，3周后即開始下地行走和鄰近膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。一般3～4周去除外固定，4～6周可棄拐行走。在骨折愈合后，

　　取釘容易。在脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)可在皮下摸到釘尾，緊靠釘尾作一小切口，用拔釘器很易將釘取出。不象鋼板那樣，要作一個大切口。所以，RIN應(yīng)用于臨床具有很好的安全性。

　　（三）有效性分析

　　脛骨干為三棱形長管狀骨，其外側(cè)和后側(cè)有較強大的肌群附著，前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，中段下血循環(huán)差，因此骨折愈合時間較其他部位骨折的愈合時間長。脛腓骨干骨折采用單純外固定，早期由于肌肉的牽拉和足部重力的關(guān)系，骨折端往往發(fā)生向后移位和向內(nèi)，前成角。患肢開始負重后，由于行走時每邁一步，小腿均有向外旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力，因此骨折端容易形成向外，后成角和移位。常規(guī)石膏固定，不能有效地控制骨折的成角和移位，并使上下關(guān)節(jié)產(chǎn)生不同程度的功能障礙。

　　脛骨的另一個解剖特點是骨髓腔上，下兩端較寬大，髓腔縱軸的上端位于脛骨平臺髁間棘的前緣，下端與距骨上下關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，因而堅強髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用受到一定的限制。Ender釘或Rush釘雖然固定力較強，但仍難以控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，因而穩(wěn)定性較差。固定后釘子可在髓腔內(nèi)由于骨折端的活動而發(fā)生自身旋轉(zhuǎn)，造成骨折部反屈畸形。

　　脛骨干骨折合理的固定方法應(yīng)該具有確保骨折端良好的對位，能夠控制遠端骨折端旋轉(zhuǎn)，骨膜剝離少有利于促進骨愈合，既不損傷關(guān)節(jié)面又不會影響關(guān)節(jié)功能等特點。

　　RIN與Ender釘一樣可從脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)插入。RIN從脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)插入后，緊貼其內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面髓腔穿行，當(dāng)達脛骨中1/3髓腔最窄處時，兩根RIN在此處與髓腔緊緊相嵌，形成穩(wěn)定的\“三點相嵌\”結(jié)構(gòu)。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理在脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)進釘處，兩根RIN與其也分別相嵌，形成了穩(wěn)定的\“四點相嵌\”的結(jié)構(gòu)。另外，兩根彎成C字形的RIN通過脛骨中l(wèi)/3最窄處髓腔后，相互背向分離而進入脛骨遠端髓腔，因此兩根RIN在脛骨髓腔內(nèi)呈）（形分布，與脛骨髓腔內(nèi)兩端寬，中間窄的解剖特點相一致。從脛骨的側(cè)面看，RIN呈近直線分布。脛骨髓腔內(nèi)RIN的三點相嵌，四點相嵌，）（形分布和直線分布特點，完全符合脛骨的解剖特點，而且具有良好的力學(xué)優(yōu)勢。

　　Ender-釘治療脛腓骨骨折時，對上1/3和下1/3骨折固定后穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)成角畸形，針尾刺激關(guān)節(jié)鄰近皮膚而影響關(guān)節(jié)活動，進針只能從脛骨上端插入等。Ender釘?shù)目蓮澬院涂箯潖姸炔荒軡M足脛骨骨折內(nèi)固定的要求，其原因主要是Ender釘?shù)臋M截面呈圓形。一方面圓釘易繞其軸心旋轉(zhuǎn)，彎曲后的圓釘?shù)呐ぞ孛黠@增高，因而穩(wěn)定性差，另一方面圓釘截面各向的抗彎性和可屈性完全相等而對立。為此，設(shè)計截面為矩形的可屈性髓內(nèi)釘。

　　RIN外形為長扁條狀，其截面為矩形。矩形面寬度為脛骨最窄髓腔的寬度，厚度為Ender釘?shù)亩种唬瑢捄裰燃s為5：1，長度為脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝上3cm的距離。

　　生物力學(xué)研究表明，RIN的可屈面的面積慣矩只有Ender釘?shù)囊话耄鴪詮娒娴拿娣e慣矩為Ender釘?shù)?33倍。所以，RIN同時具有可屈面和堅強面兩種力學(xué)結(jié)構(gòu)性能，這是其區(qū)別于包括Ender釘在內(nèi)的幾乎所有髓內(nèi)釘?shù)淖钪匾牧W(xué)特征。

　　通過RIN和Ender釘，鋼板進行對比研究，觀察了RIN內(nèi)固定后骨折血液循環(huán)，骨痂中TGF—B及成骨細胞內(nèi)BMP含量的分布和動態(tài)變化。研究發(fā)現(xiàn)：RIN固定脛骨骨折除具有生物力學(xué)優(yōu)勢外，還有生物學(xué)上的優(yōu)勢，有利于脛骨骨折的愈合，同臨床療效優(yōu)良吻合。

　　一般認為，對距踝關(guān)節(jié)面3.0～8.5cm的脛腓骨遠端骨折，用普通髓內(nèi)釘治療仍是一個難題。但是本研究發(fā)現(xiàn)，只要將RIN穿透踝部兩側(cè)骨皮質(zhì)，就能達到較為堅強的固定作用。這一研究發(fā)現(xiàn)，為RIN的手術(shù)適應(yīng)癥的擴大提供了經(jīng)驗。

　　對嚴(yán)重開放性骨折，項目研究者發(fā)現(xiàn)RIN結(jié)合網(wǎng)狀減張一期閉合切口，可以使縫合后的傷口皮膚沒有明顯張力，有利于傷口的引流和減輕傷肢水腫，從而改善了傷肢的血液循環(huán)。

　　大量臨床實踐證明，RIN治療脛骨干，股骨下端，肱骨等長管狀骨骨折都有良好的療效。本課題研究者總結(jié)了1987年1月至1996年12月共10年間，包括第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的8所醫(yī)院，用RIN治療脛腓骨骨折4682例，優(yōu)良率達到90.29%.RIN一期內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折，深部感染率4.7%，遠低于一般文獻報告。

　　三、推廣方式

　　1.加強學(xué)術(shù)交流，擴大影響；

　　2.繼續(xù)做好來我院進修學(xué)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，以點帶面；

　　3.繼續(xù)定期舉辦專題學(xué)習(xí)班；

　　4.赴全國各地有關(guān)基層醫(yī)院現(xiàn)場指導(dǎo)，分析；

　　5.免費提供該技術(shù)及資料；

　　6.開設(shè)網(wǎng)上該技術(shù)的遠程會診，技術(shù)指導(dǎo)，講課及手術(shù)錄像點播等。

　　四、推廣范圍

　　由于RIN符合生物學(xué)固定的原則，制作簡便，價格低廉，手術(shù)操作及所需設(shè)備簡單，手術(shù)損傷小，外固定時間短，臨床療效好等優(yōu)點，在城鄉(xiāng)，尤其是在廣大的基層醫(yī)院（縣級和鄉(xiāng)級等）醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理的常見的創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定治療中，將有更廣闊的應(yīng)用前景。一般的縣級及鄉(xiāng)級醫(yī)院臨床醫(yī)生經(jīng)較短時間的培訓(xùn)后即可掌握該技術(shù)，并實施于臨床。

　　五、推廣單位可提供的條件

　　推廣單位可提供該技術(shù)的全部資料及手術(shù)錄像。對貧困地區(qū)給予免費提供手術(shù)配套工具及部分手術(shù)器材，并培訓(xùn)醫(yī)生。開展對口交流指導(dǎo)工作。

　　六、接受單位應(yīng)具備的條件

　　因RIN價格低廉，操作易于掌握，一般的臨床醫(yī)生均可較快的掌握該技術(shù)。但在臨床工作中，一定要規(guī)范操作。

　　七、推廣單位通訊地址及聯(lián)系人

　　單位：第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

　　地址：上海長海路174號郵編：200433

　　電話：021—25070466，021—25070583，021—25072750

　　聯(lián)系人：吳岳嵩，徐衛(wèi)東