醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)：        　　　　　參加本次考核總?cè)藬?shù)：　　　　　　　不合格人數(shù)：　　　。

　　考核周期：   　年  　月 至  　年  　月　　　　 考核完成時(shí)間：　　年　　月　　日

　考核機(jī)構(gòu)（公章）：

　填表日期：    　年  　月  　日

　　填表說(shuō)明：

　　1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。不在同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的應(yīng)另起一頁(yè)填寫(xiě)。

　　2、執(zhí)業(yè)范圍：填寫(xiě)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍。

　　3、考核程序：填寫(xiě)一般程序或簡(jiǎn)易程序。

　　4、考核結(jié)果：填寫(xiě)合格或不合格。

　　5、不合格原因：應(yīng)填寫(xiě)具體違反哪些規(guī)定。

　　6、醫(yī)師定期考核情況匯總表每頁(yè)最多只能填寫(xiě)同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的20名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師），超過(guò)的應(yīng)填在下一頁(yè)。

　　附：醫(yī)師定期考核情況匯總表下載>>