在臨床上尤其是手術中，胰腺包塊的診斷與處理常常是棘手的問題，錯誤的診斷和不恰當?shù)奶幚硗鶗韲乐氐暮蠊?，如導致患者承擔不必要的擴大手術風險或惡性腫瘤漏診等。因此，筆者提出一套經(jīng)臨床證實可行的方法。

　　胰腺包塊的診斷

　　癥狀體征 胰頭包塊可致膽道梗阻和梗阻性黃疸，但因包塊性質(zhì)不同，膽道梗阻發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律有所差別。進行性加重的梗阻性黃疸以胰頭癌和膽管下段癌多見。慢性梗阻、膽總管擴張明顯、膽紅素不升高或輕度升高以良性包塊多見。急性胰腺炎后無菌性胰腺壞死者可出現(xiàn)膽道梗阻和黃疸，但存在波動性。其他腫瘤如良性內(nèi)分泌腫瘤、低度惡性黏液性腫瘤常不伴膽道梗阻。

　　腫塊型慢性胰腺炎常以上腹部發(fā)作性絞痛為特征，疼痛時常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高。胰腺癌在突破癌包膜前無明顯癥狀或僅有上腹部不適、隱痛，當腫瘤突破包膜發(fā)生浸潤時，疼痛較重，以安靜或夜間更明顯。導管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤或癌可因胰腺導管梗阻而發(fā)生急性胰腺炎導致上腹部疼痛。內(nèi)分泌腫瘤和其他低度惡性腫瘤如黏液性瘤或腺瘤等常無明顯疼痛癥狀。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　在發(fā)現(xiàn)包塊前數(shù)月出現(xiàn)血糖升高或診斷為糖尿病，包塊多為惡性。但在長期糖尿病基礎上發(fā)生的胰腺包塊，應注意炎癥性改變。

　　影像學 各種包塊的CT及磁共振成像（MRI）表現(xiàn)不盡相同。晚期胰腺癌表現(xiàn)為包塊邊界不清的低密度改變，可能浸潤胰周或包繞胰周血管。局限于胰腺內(nèi)的癌性包塊表現(xiàn)為邊界不清的低密度改變，可致膽管或（和）胰管梗阻性改變。內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為邊界較清楚的實性包塊。黏液性和漿液性腺瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低密度包塊。慢性胰腺炎包塊常伴胰管擴張和結(jié)石，甚至胰內(nèi)潴留性囊腫，糖尿病引起的胰腺炎性包塊在影像學上難與胰腺癌鑒別，但癌抗原19-9（CA 19-9）常不升高或輕度升高。急性胰腺炎后無菌性胰腺壞死表現(xiàn)為胰頭低密度灶，但患者近期或近年有急性胰腺炎病史。

　　超聲內(nèi)鏡（EUS）對判斷胰腺包塊及是否浸潤有較高準確性，可同時獲取組織，但量少不足以做出準確病理判斷。

　　包塊的術中處理策略

　　術中對胰腺包塊的定性診斷是最后、也是最關鍵的環(huán)節(jié)，術者應根據(jù)術前判斷，結(jié)合術中探查做出處理。

　　胰腺淺表包塊 如果包塊有完整包膜，應沿包膜完整切除，如果無明顯包膜，也應通過切除部分正常組織獲得完整切除，并送病理檢查。

　　胰腺頸、體部實質(zhì)內(nèi)較小包塊 此類包塊宜采用節(jié)段切除方法達到完整切除并送病理檢查，如果結(jié)果是惡性，則考慮擴大切除范圍。

　　胰腺體尾部實質(zhì)內(nèi)包塊 此類包塊可考慮保脾或不保脾的胰腺遠段（包括包塊）切除，并送病理檢查。

　　胰頭實質(zhì)內(nèi)包塊 此類包塊的處理比較棘手，建議的處理原則如下：①術前高度懷疑為腫瘤，但組織學證據(jù)難以獲得的患者，可按腫瘤處理。另外，如果胰頭包塊伴胰腺導管擴張，亦可按腫瘤處理，即施行胰十二指腸切除術；②術前高度懷疑為慢性胰腺炎的炎性包塊或良性腫瘤，可先行保留十二指腸的胰頭切除術，再根據(jù)術中病理結(jié)果考慮擴大手術或結(jié)束手術；③當術前難以判斷時，組織學檢查非常重要。建議使用切割式活檢針，從十二指腸進針行包塊穿刺活檢。選取的活檢針直徑應足夠大，以獲得病理診斷足量的組織。

　　其他特殊情況的處理

　　胰頭胰腺組織壞死灶或胰內(nèi)假性囊腫 患者常因梗阻性黃疸或影像學胰腺低密度包塊和囊腫性包塊就診。有急性胰腺炎病史的患者，手術發(fā)現(xiàn)胰腺與周圍組織炎性粘連時應想到這種可能，穿刺活檢得到壞死組織或囊性包塊中含有壞死組織即可確診。

　　胰腺炎變性包塊 此類包塊多見于糖尿病患者。病變除影像學表現(xiàn)為邊界不清的低密度病灶外，還可累及血管，難與胰腺癌鑒別。除胰頭的病變累及膽總管引起梗阻性改變外，患者癥狀輕微或無明顯癥狀，組織學活檢提示炎癥性改變。

　　自身免疫性胰腺炎 患者因梗阻性黃疸就診，但除膽總管胰腺段狹窄外，影像學難以發(fā)現(xiàn)胰腺確切包塊。手術可發(fā)現(xiàn)全胰腺長大、變硬，活檢提示增生性改變。術前檢查可發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白G和淋巴細胞明顯增高。

　　胰內(nèi)假性動脈瘤破裂 有急性胰腺炎病史的患者，當發(fā)現(xiàn)胰腺類似囊腫性包塊，增強CT或MRI顯示包塊內(nèi)有高增強圖像時，即可確診。手術可發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)機化的血凝塊，清除時常伴動脈性出血。

　　慢性胰腺炎局部增生性改變 在慢性胰腺炎手術時，發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)皮有糜爛性或局部增生性改變，應考慮合并胰腺癌的可能，這種情況在臨床上并非罕見。此時宜采用切除部分導管組織或增生組織，獲得組織學診斷，如證實為胰腺癌，應改變手術方式。