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高老齡食管癌賁門癌手術(shù)治療講究策略

2009-08-27 18:00 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  我們一般將60~70歲稱老齡,70~80歲稱高齡,80歲以上稱超高齡這一年齡組中,手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)死亡率增加一些看似普通的并發(fā)癥也會成為高老齡患者生覆蓋不可逾越的障礙因此,對于高老齡患者在治療方案上應(yīng)嚴格區(qū)分,認真對待制定適宜個體的治療方案

  高老齡食管癌、賁門癌的發(fā)病率近年來相對增加

  高老齡食管癌、賁門癌的發(fā)病率近年來相對增加,這是人們生活水平提高和老齡社會悄然而至的結(jié)果。我們一般將60~70歲稱老齡,70~80歲稱高齡,80歲以上稱超高齡。高老齡患者群體在生理、心理及社會生活方面有其特殊性,有關(guān)的治療問題也需要特殊討論。

  高老齡手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)死亡率增加既往病史復(fù)雜合并多種臟器疾病

  眾所周知,外科手術(shù)具有根治性及無生物抵抗性的突出優(yōu)點,時至今日仍是治療絕大多數(shù)實體腫瘤的首選方法。近年來,高老齡食管癌、賁門癌的手術(shù)指征較以往擴大了許多。但手術(shù)適應(yīng)癥的擴大,使術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增多。術(shù)后30天內(nèi)的手術(shù)死亡,多在這一年齡組中。手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)死亡率的增加一方面與開胸大手術(shù)的重創(chuàng)有關(guān),另一方面也與高老齡食管、賁門癌患者身體狀況較差,既往病史較復(fù)雜,常合并有多種臟器疾病等有關(guān)。較常見的合并癥有營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病、心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病、陳舊的胸腹腔疾病及外科手術(shù)經(jīng)歷、多臟器潛在的亞臨床低功能狀態(tài)、長期吸煙飲酒、心理及社會家庭方面的因素都會對術(shù)后帶來嚴重的影響。甚至一些看似普通的并發(fā)癥也會成為高老齡患者生覆蓋不可逾越的障礙。常見的術(shù)后并發(fā)癥,在肺部方面有肺炎,包括感染性及吸入性肺炎、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等,心臟血管方面有各種房性或室性心律失常、高血壓、心力衰竭、心肌梗死、深靜脈栓子脫落致肺栓塞等,其他還有低蛋白血癥、糖尿病等致吻合口、傷口水腫,愈合不良,重癥感染(包括霉菌感染)以及多臟器衰竭等。

  因此,對于高老齡患者在治療上應(yīng)嚴格區(qū)分,認真對待,制定出適宜的個體化治療方案。

  制定出適宜高老齡患者的個體化治療方案身體狀況不同應(yīng)采取不同治療方法

  對于一般身體情況較好、手術(shù)切除的可能性及把握性較大、特別是能夠根治性切除的患者,應(yīng)充分做好手術(shù)前準備,爭取手術(shù)治療。術(shù)中盡量減少手術(shù)打擊,減少出血,輕柔操作,縮短手術(shù)時間。要與麻醉師良好配合,加強呼吸道管理,尤其是拔管前徹底吸痰。手術(shù)后嚴密監(jiān)護,充分霧化,有效排痰,鼓勵床旁活動。由于高老齡患者心肺儲備功能不足,手術(shù)后容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥,一定要及時處理。

  有些患者,入院前由于較長時間食管梗阻進食困難,營養(yǎng)狀況很差。入院后即給予鼻飼高熱量營養(yǎng),如豆奶、肉湯等,迅速改善身體狀況,增強手術(shù)耐受能力。手術(shù)后翌日,即經(jīng)鼻飼營養(yǎng)啟動腸道功能,質(zhì)與量逐步增加。一般術(shù)后5天開始進食,9天開始吃細爛面條。這可避免手術(shù)后輸血、輸血漿及蛋白等,減少術(shù)后長時間大量腸道外營養(yǎng)帶來的并發(fā)癥,也降低了治療費用。

  腫瘤部位不同手術(shù)路徑不同術(shù)前術(shù)后針對性處理

  針對高老齡食管胸中下段癌手術(shù),我們采取經(jīng)食管床上提胃,從主動脈弓后、弓上與食管機械吻合,手術(shù)后胃居于縱隔食管床內(nèi),避免了術(shù)后常見的″胸胃綜合癥″,減少了肺功能的損失。這種術(shù)式尤其適合低心肺功能及超高齡患者。部分高位病變,包括頸段及高位胸上段食管癌,在保證根治性原則的基礎(chǔ)上,采用左頸上腹正中二切口食管拔脫術(shù),避免了開胸操作,提高了安全性?;虿捎媒?jīng)右胸后外側(cè)一切口,經(jīng)食管裂孔游離胃,右胸超胸頂食管胃吻合,避免了創(chuàng)傷較大的常規(guī)左頸、右胸后外側(cè)及上腹正中三切口手術(shù)。將胃經(jīng)胸骨后比經(jīng)食管床上提頸部吻合,對心肺功能的影響要小得多。對于既往曾行胃大部切除的殘胃食管癌,可采取將殘胃、脾、胰尾拉入胸腔,食管胃弓下吻合的方式,必要時可用結(jié)腸代食管。部分病變位置較高較長,可能外侵氣管膜部或大血管,龕影較大將穿孔的髓質(zhì)型或潰瘍型食管癌,術(shù)前可給予半量放療(4000rad),會提高手術(shù)切除率,增加手術(shù)的安全性。

  在賁門癌手術(shù)方面,我們采用經(jīng)胸腹聯(lián)合小切口(長10~12cm)輕創(chuàng)手術(shù)入路,保留食管裂孔及膈肌,使手術(shù)操作更為簡便容易,對腹腔胃左血管旁的淋巴結(jié)清掃也更為徹底。比起常規(guī)單純開胸方式明顯縮短了手術(shù)時間,術(shù)后傷口疼痛較輕,易于咳嗽排痰,減少了肺部并發(fā)癥。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)需要全胃切除,稍微擴大切口,即可方便地完成操作。對于賁門癌全胃手術(shù),我們采用R-Y全機械吻合閉合方式,減少了手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥,效果很好。一些肺功能很差不能耐受開胸打擊,以及左胸腔粘連閉鎖經(jīng)胸入路將會極為困難或造成嚴重創(chuàng)傷的患者,可以采用經(jīng)上腹路徑手術(shù)。

  高老齡食管癌及賁門癌術(shù)后放、化療,應(yīng)持審慎態(tài)度,不要過于夸大術(shù)后化療的必要性及效果。應(yīng)根據(jù)患者的身體及免疫力恢復(fù)情況,靈活采用短療程化療。根據(jù)2002年ASCO會議的最新文獻,建議采用泰索帝(或紫杉醇)+5-FU+四氫葉酸方案。對于手術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或姑息手術(shù)的患者,可以采取適當?shù)姆暖煛?/p>

  根據(jù)“生物-心理-社會”醫(yī)學模式,患者在完成醫(yī)院治療后,要在醫(yī)護人員和家人的幫助下,進行必要的心理調(diào)整,要鼓勵患者回到正常人群中來,開始新生活,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。術(shù)后定期復(fù)查,不可忽視。

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