辨?。―isease Diagnosing）與辨證（Syndrome Identifying），都是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程。辨病即是對(duì)疾病的辨析，以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)；辨證是對(duì)證候的辨析，以確定證候的原因、性質(zhì)和病位為目的，從而根據(jù)證來(lái)確立治法，據(jù)法處方以治療疾病。辨病與辨證都是以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，區(qū)別在于一為確診疾病，一為確立證候。

　　中醫(yī)學(xué)是以“辨證論治”為診療特點(diǎn)的，強(qiáng)調(diào)“證”的辨析和確立，然后根據(jù)“證”處方遣藥，施以治療。但中醫(yī)學(xué)臨床上從來(lái)就少不了“辨病論治”的方法。特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初，證的概念尚未從病中分化出來(lái)，當(dāng)時(shí)就是以“病”作為辨析目的的，治療也就依據(jù)病來(lái)進(jìn)行。如《內(nèi)經(jīng)》十三方基本上是以病作為治療靶點(diǎn)的。其后，《神農(nóng)本草經(jīng)》、《諸病源候論》等著作也以病作為治療目標(biāo)，如以“常山截瘧”、“黃連治痢”等；金元時(shí)期還出現(xiàn)了一批以病為辨治目的的“專病”性著作，如劉完素的《三消論》、熊笏的《中風(fēng)論》等。即便在近代，中醫(yī)學(xué)在注重“辨證論治”的同時(shí)，也仍在運(yùn)用“辨病”思維。如中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲(chóng)病等病的防治，也是基于辨病的思維。因此，中醫(yī)學(xué)的辨病思維與辨證思維是同時(shí)存在的，交織在一起的。但由于中醫(yī)學(xué)對(duì)病的認(rèn)識(shí)仍停留的宏觀水平上，缺乏對(duì)其的細(xì)微機(jī)制的研究，沒(méi)有從細(xì)胞和分子水平上認(rèn)識(shí)疾病的病理機(jī)制，也不可能從細(xì)微結(jié)構(gòu)的病理改變?nèi)フJ(rèn)識(shí)其相應(yīng)機(jī)能的失常，因而在西醫(yī)學(xué)東漸之后，中醫(yī)學(xué)的辨病思維受到很大的沖擊，以原來(lái)的與辨證思維同時(shí)應(yīng)用，并駕齊驅(qū)，變成基本上被淘汰的地位，而辨證思維因是中醫(yī)學(xué)所特有的，反映了中醫(yī)學(xué)的診治疾病的特色，故得以迅猛的發(fā)展，成為中醫(yī)學(xué)診治疾病思維方法的主流。

　　一般認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的辨證思維起于張機(jī)的《傷寒雜病論》（即現(xiàn)在所見(jiàn)的《傷寒論》和《金匱要略》）。其云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，確立了辨證論治的思維方法，并以六經(jīng)辨證辨析外感熱病，以臟腑辨證辨析內(nèi)傷雜病，構(gòu)筑了辨證論治的理論體系。但張機(jī)所說(shuō)的“證”，是與“脈”相對(duì)而言的。“證”即是“證據(jù)”，與“脈”都是疾病的臨床表現(xiàn)，都是辨證或辨病的材料和依據(jù)，而非現(xiàn)在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教科書(shū)上所說(shuō)的辨證結(jié)果的“證候”。自張機(jī)之后，辨證之“證”基本上都是指“癥”而言，中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“癥”，包括癥狀和體征。我們現(xiàn)在所用的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》（包括五版教材和規(guī)劃教材）中的“證”，是指“證候”而言，即疾病過(guò)程中某一階段的病理概括，由一組反映疾病階段性本質(zhì)的癥狀和體征所組成的“證”。但在中醫(yī)臨床的一些課程的教科書(shū)中，“證”仍然是指“癥狀”和“體征”而言，辨證論治仍然是辨析癥狀，隨證加減也仍然是根據(jù)“癥狀”權(quán)衡藥物的應(yīng)用。“證”由“癥狀”轉(zhuǎn)為“證候”，其內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)生了改變，這實(shí)際上是近幾十年的事，可能得益于一些醫(yī)學(xué)家，主要是一些西學(xué)中的專家，進(jìn)行中醫(yī)學(xué)理論與臨床的現(xiàn)代研究之需要。為了研究某個(gè)病的中醫(yī)學(xué)的辨證治療，研究某種病的不同證的內(nèi)涵，或多種病的相同證的內(nèi)涵，就必須對(duì)疾病某一階段或某一類型的病變本質(zhì)作一客觀認(rèn)定，從形態(tài)和機(jī)能兩方面的改變作出評(píng)價(jià)，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理因而證作為疾病過(guò)程中某一階段或某一類型的病理本質(zhì)的概念便產(chǎn)生了。毫無(wú)疑問(wèn)，證的這一概念的應(yīng)用，對(duì)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床疾病的研究，都有重要的意義。中醫(yī)學(xué)證的現(xiàn)代研究，可能是中醫(yī)現(xiàn)代化的突破口。

　　辨病的過(guò)程實(shí)際上就是診斷疾病的過(guò)程。雖然中醫(yī)學(xué)也講辨病，但由于中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的病理機(jī)制和確切病變部位的認(rèn)識(shí)沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)深入和細(xì)致，現(xiàn)在診斷疾病一般不再用中醫(yī)學(xué)的宏觀辨證思維，而用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析方法。也就是通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)來(lái)采集有關(guān)病變的資料，并作相應(yīng)的物理和生化方面的檢查，然后分析綜合所有的有關(guān)疾病的材料，依據(jù)病人的典型癥狀，參以各種檢查，最后作出有關(guān)疾病的診斷。如果就收集的資料還作不出確切的診斷，就要再作進(jìn)一步的檢查，乃至運(yùn)用治療性診斷等方法，以確定診斷為診病之目的。疾病的診斷確定后，就要根據(jù)“病”來(lái)采用不同的方法進(jìn)行治療。適合用藥治療的則用藥，適合手術(shù)治療的則用手術(shù)治療，適合支持療法的則采用支持療法。某些病也可以用有特異性治療作用的中藥單方或復(fù)方治療，如瘧疾則可用常山治之，痢疾一般可用黃連、三顆針等治之，急性闌尾炎（腸癰）一般可用大黃牡丹湯治之等。以一方一藥治療一種疾病，雖然中醫(yī)學(xué)在用，但不是中醫(yī)學(xué)治病方法的主流，因其不能反映中醫(yī)學(xué)治病的特色——辨證論治。

　　需要指出，張機(jī)的《傷寒論》、《金匱要略》確立了中醫(yī)學(xué)的辨證論治的理論，但這兩書(shū)中所說(shuō)的“辨××病脈證并治”中的“病”，有的不是指一個(gè)完整的生命過(guò)程，或只是指某種疾病的癥狀，如咳嗽、上氣等，或只是指一類疾病的某一階段，如太陽(yáng)病、陽(yáng)明病等。

　　辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，反映了中醫(yī)學(xué)在診治疾病方面區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的特色。辨證的過(guò)程也是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程，即將望、聞、問(wèn)、切四診所收集的材料，包括病人的屆時(shí)的癥狀和體征，進(jìn)行綜合分析，然后歸納判斷為某種性質(zhì)的證的思維過(guò)程。論治的過(guò)程是處理疾病的思維過(guò)程，即根據(jù)辨出的證，確定相應(yīng)的治療原則和方法技術(shù)，并進(jìn)一步確定相應(yīng)的藥物方劑或穴位配伍。辨證是論治的前提和先決條件，論治是對(duì)辨證正確與否的檢驗(yàn)。若病人經(jīng)相應(yīng)治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，說(shuō)明辨出的證基本上正確的；若病人治療后病情不但未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且或有加重，則說(shuō)明辨出的證可能存在著問(wèn)題，就必須將辨出的證進(jìn)行修正。中醫(yī)學(xué)的辨證論治的過(guò)程，在某種程度上說(shuō)就是對(duì)證的辨析和修正的過(guò)程。

　　由于證是疾病過(guò)程中某一階段或某一類型的病理概括，具有時(shí)空性，故一種病可能有多種證，一種證也可能存在于多種疾病中。因此，中醫(yī)學(xué)的辨證思維中，非常強(qiáng)調(diào)同病異治和異病同治。所謂同病異治，是說(shuō)同一種病，由于發(fā)病的時(shí)間、地域不同，或所處的疾病的階段不同，或所在的類型不同，或病人的體質(zhì)有異，故反映出的證不同，因而治療也就有異。如麻疹病在不同的疾病階段有不同的證，因病人的體質(zhì)不同也有不同的證；感冒病可因其病因病機(jī)和病人體質(zhì)的不同而表現(xiàn)出不同的類型，不同的證。證不同，治療自然有異。故治療麻疹病有初起解表透疹，中期清肺熱，后期養(yǎng)肺陰胃陰等不同的治法；感冒有辛溫解表、辛涼解表、辛潤(rùn)解表、益氣解表等相應(yīng)的治法。所謂異病同治，是說(shuō)幾種不同的疾病在其發(fā)展變化過(guò)程中，出現(xiàn)的大致相同的病機(jī)，大致相同的證，故可用大致相同的治法和方藥來(lái)治療。如胃下垂、腎下垂、陰挺、脫肛等不同的病變，在其發(fā)展變化過(guò)程中，可能出現(xiàn)大致相同的“中氣下陷”或稱“脾氣下陷”的病理機(jī)制，大致相同的證，故皆可用補(bǔ)益中氣的方法來(lái)治療，方用補(bǔ)中益氣湯有效。需要說(shuō)明的是，證是一個(gè)變量，影響它的因素也比較多，因而完全相同的證在理論上是不存在的，在臨床上也是見(jiàn)不到的。中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“異病同治”，實(shí)際上是說(shuō)不同的病出現(xiàn)了大致相同的證。

　　在中醫(yī)學(xué)的辨證思維過(guò)程中，以證作為目標(biāo)點(diǎn)是對(duì)的，但只考慮證的異同，即只考慮疾病的階段性和類型性，不考慮病的全過(guò)程，確實(shí)是有失偏頗的，在臨床操作中也是較難施行的。原因很清楚。疾病的整個(gè)過(guò)程，包括發(fā)病原因、病變規(guī)律、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等都沒(méi)有搞清楚，對(duì)疾病還沒(méi)有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，要想認(rèn)識(shí)疾病的每一階段或某一類型的病變本質(zhì)，必定是困難的，辨證的確切率也必定不會(huì)高。

　　要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的辨證論治的診治特色，提高中醫(yī)的臨床診治水平，提高辨證的確切率，必須走辨病與辨證相結(jié)合的診治思路。通過(guò)辨病思維來(lái)確診疾病，對(duì)某一病的病因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)；再通過(guò)辨證思維，根據(jù)該病的當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)辨析該病目前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而確立當(dāng)時(shí)該病的“證候”，然后根據(jù)“證候”來(lái)確定治則治法和處方遣藥。即通常所說(shuō)的“先辨病，再辨證”，“以辨病為先，以辨證為主”的臨床診治原則。

　　近些年來(lái)，有人提出了“微觀辨證”的思路。所謂微觀辨證，就是將以現(xiàn)代儀器設(shè)備檢測(cè)到的有關(guān)疾病的微觀數(shù)據(jù)，融入中醫(yī)學(xué)辨證的材料之中，目的是使得辨證更加細(xì)致、深入、準(zhǔn)確。也就是說(shuō)，在辨病后的辨證過(guò)程中，在辨析疾病臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）以確定證候的同時(shí)，也充分考慮在辨病過(guò)程中所檢測(cè)到微觀數(shù)據(jù)，包括各種化驗(yàn)結(jié)果，X線、B超、CT檢查結(jié)果，以及病理檢查結(jié)果等。實(shí)際上，這些檢測(cè)結(jié)果，有的對(duì)辨證有幫助，有的對(duì)辨證則無(wú)什么意義。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)是依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，而不是以各種化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果，來(lái)辨析和確立證候的。這是由中醫(yī)學(xué)自身理論體系的特點(diǎn)所決定的，也反映了中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維方法的不同。將各種化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果作為癥狀和體征的延伸融入中醫(yī)學(xué)的辨證材料之中，使其能夠反映疾病的階段性本質(zhì)或某一類型的本質(zhì)，即證候的實(shí)質(zhì)，仍是目前中醫(yī)學(xué)辨證思維研究的重要課題。