在牙科領(lǐng)域，根管治療是對技術(shù)要求最苛刻的治療方法。為了在日常工作中成功的預(yù)備和根管充填——純粹依靠醫(yī)師的觸覺——迷宮一樣的根管系統(tǒng)，需要有高超的技術(shù)，掌握這門技術(shù)需要多年的積累并可以達(dá)到大師的水平。由于根管治療技術(shù)難度高，因此可以理解，術(shù)后能夠獲得良好的X 線片效果是令人驕傲的。如果以此來判定治療效果，我們就很容易理解大部分牙髓病學(xué)教學(xué)和實(shí)踐的重點(diǎn)是教授獲得良好效果的技術(shù)。那么我們正在治療的疾病與此相關(guān)嗎？為了達(dá)到良好的治療效果，我們是否需要真正了解我們所治療的疾病，還是只需精通根管預(yù)備和根管充填技術(shù)即可？

　　對于牙髓病學(xué)?？漆t(yī)師而言，根尖周病的治療是我們臨床實(shí)踐工作中的主體。有人會(huì)爭辯說，對疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)的充分了解是成功治療疾病的先決條件，同時(shí)也是每一位牙科學(xué)生或者牙髓病?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的基本知識。但是通常情況下，根管治療常常被看作是技術(shù)性的治療程序，即為了達(dá)到理想的根管充填X線片而必須進(jìn)行的一系列步驟。以病變愈合為成功標(biāo)準(zhǔn)，如果應(yīng)用上述方法能夠獲得的成功治療與當(dāng)前的文獻(xiàn)一致，那么就可以反駁：生物學(xué)考慮對于根管治療并不重要。

　　去年在愛丁堡舉行的歐洲牙髓病學(xué)會(huì)代表大會(huì)上，Kishor Gulabivala教授在演講中對上述這些問題進(jìn)行了討論。作為牙髓病學(xué)領(lǐng)域著名的學(xué)者和老師，Kishor教授從不同角度對此問題進(jìn)行了闡述。首先，他對現(xiàn)有的有關(guān)根尖周炎病因和發(fā)病機(jī)制、疾病微生物學(xué)方面的若干檢查的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧。然后，Kishor教授對臨床實(shí)踐對于疾病進(jìn)展的干預(yù)方式進(jìn)行了討論。最后，他提出了一些基于個(gè)人觀點(diǎn)的結(jié)論，并對牙髓治療訓(xùn)練中生物學(xué)與技術(shù)方面存在脫節(jié)的問題進(jìn)行了討論。

　　根尖周炎的微生物病因?qū)W是成熟的。由Kakehashi﹪Sundqvist 和 Moller 等人所開展的經(jīng)典研究證實(shí)了根管內(nèi)微生物的存在與根尖周炎發(fā)生發(fā)展之間的因果關(guān)系。疾病的進(jìn)一步進(jìn)展依賴于根管內(nèi)微生物叢與宿主反應(yīng)之間的相互作用，二者中任何一個(gè)發(fā)生變化都將會(huì)對疾病的進(jìn)展產(chǎn)生影響。由于微生物的鑒定方法日益成熟，很有希望鑒定出根管內(nèi)所存在的更多的菌種，根管內(nèi)的感染是一個(gè)巨大的混合感染。同樣重要的是探討并確定與疾病進(jìn)展﹪臨床癥狀﹪可治療性和治療失敗相關(guān)的菌種。需要發(fā)展更復(fù)雜的鑒定方法，因?yàn)榧词乖趤喎N株水平的變異也會(huì)將局勢復(fù)雜化，進(jìn)一步影響根尖周炎的進(jìn)展。

　　雖然鑒別出微生物可以使我們洞察到疾病進(jìn)展和其相關(guān)癥狀之間的關(guān)系，但這只是其中的一部分。在牙髓病學(xué)領(lǐng)域，生物膜的概念已經(jīng)被廣泛接受，這就意味著目前除了確定感染根管內(nèi)存在的細(xì)菌菌種之外，理解菌種之間相互作用的方式，是協(xié)同作用還是拮抗作用，菌種營養(yǎng)需求滿足的方式以及生物膜群落為達(dá)到最佳效率自身組織的方式是很重要的。未來的牙髓治療策略需要受到牙髓生物膜研究結(jié)果的指導(dǎo)，可惜的是，多數(shù)目前的臨床實(shí)踐都是基于已經(jīng)過時(shí)的根管感染模型。

　　因此，在討論了我們目前所知的關(guān)于根尖周炎微生物學(xué)和發(fā)病機(jī)制的知識之后，我們的問題依然沒有獲得答案。是不是臨床醫(yī)師對疾病的生物學(xué)知識有了深層次的了解之后，就能夠獲得更好的治療效果呢？如果答案是肯定的，那么是如何產(chǎn)生影響？

　　在確定建立一個(gè)可能的根尖周炎疾病模型和微生物模型后，我們需要回顧一下現(xiàn)有的治療方案，看看其是否有問題。雖然在技術(shù)方面，根管治療的困難不可忽視，其同時(shí)也需要與生物必要性聯(lián)合考慮，即將根管系統(tǒng)內(nèi)的感染降低到一個(gè)水平，使得疾病進(jìn)展與機(jī)體修復(fù)之間的平衡能夠傾向于對修復(fù)有利的方向。由于根管系統(tǒng)解剖的高度復(fù)雜性，同時(shí)根管內(nèi)感染具有廣泛性和多樣性，所以不可能對根管進(jìn)行徹底的消毒。由Nair等人開展的研究證實(shí)，即使在治療完善的牙齒，根管內(nèi)仍有生物膜的存在，尤其是在根尖的位置。這也許可以解釋為什么一個(gè)世紀(jì)以來，根管治療的成功率并沒有顯著的提高。目前現(xiàn)有的治療方案，存在自身的技術(shù)缺陷，并沒有有效地解決上述問題。

　　多年以來，根管治療的基本原則并沒有發(fā)生改變：盡可能的將根管系統(tǒng)內(nèi)的壞死組織和感染的組織從根管內(nèi)清除，然后嚴(yán)密的充填根管系統(tǒng)，以避免根管的再感染，封閉殘留的細(xì)菌，勿將其推出根尖孔。我們對于根管系統(tǒng)感染的認(rèn)識將會(huì)不斷發(fā)展，但是除非根管治療的治療策略——基于對根管系統(tǒng)感染認(rèn)識的新知識——隨之更新，否則，根管治療效果不會(huì)明顯改善。一個(gè)必要的改進(jìn)就是在椅旁進(jìn)行一個(gè)簡單的測試，對根管內(nèi)持續(xù)存在的細(xì)菌進(jìn)行鑒定。細(xì)菌培養(yǎng)曾經(jīng)是牙髓治療的常見組成部分之一；由于分子檢測水平的提高，期望可以將其引入到臨床實(shí)踐中，用于更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行治療方案的選擇。

　　化學(xué)預(yù)備在根管治療的整個(gè)預(yù)備過程中發(fā)揮著重要的作用，但是大多數(shù)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師都忽視了化學(xué)預(yù)備的重要性，反而將他們的精力集中于不斷發(fā)展的根管預(yù)備銼，這些用于根管預(yù)備以改善治療效果的器械上。盡管這些根管預(yù)備銼使得治療效率更高，但是它們使治療效果也更高嗎？只有將根管預(yù)備過程中節(jié)省下來的時(shí)間投入到徹底的根管消毒中（一般采用化學(xué)預(yù)備的方式），才能改善根管治療的治療效果。

　　直到最近，人們才開始關(guān)注根管沖洗動(dòng)力學(xué)研究，已有的和新的沖洗液的化學(xué)特性。這些領(lǐng)域的研究將會(huì)指引我們以更好的方式來干擾和阻斷根管內(nèi)的生物膜，以提高根管治療的效果。

　　要使研究更有價(jià)值，必須建立強(qiáng)有力的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，以盡可能的模擬臨床實(shí)際環(huán)境。Eastman牙科研究所完成了與此課題的相關(guān)的多數(shù)研究，在牙髓病學(xué)研究領(lǐng)域中最近也發(fā)表了許多論文。

　　那么，現(xiàn)在我們的問題有答案了嗎？現(xiàn)有的文獻(xiàn)證明，大部分根管治療的成功率仍停留于上個(gè)世紀(jì)的水平。治療目標(biāo)也與那個(gè)時(shí)期的相似。如果我們期望改善根管治療的治療效果，那么我們就需要讓科學(xué)更好的引導(dǎo)我們的治療方案。

　　要總結(jié)科學(xué)給我們帶來了什么，我們最好還是回到Gulabivala教授在歐洲牙髓病學(xué)會(huì)代表大會(huì)ESE的演講結(jié)束時(shí)所提到的一些結(jié)論：根管內(nèi)感染的特征是復(fù)雜性，體現(xiàn)在根管內(nèi)感染本身和與宿主之間相互作用的多樣性和復(fù)雜的生物學(xué)作用。

　　根管內(nèi)感染的特征和宿主對感染的反應(yīng)可能決定了疾病的臨床表現(xiàn)及放射學(xué)表現(xiàn)。

　　根管內(nèi)感染的特征強(qiáng)烈的影響著臨床醫(yī)師為其所付出的努力及獲得的治療效果。

　　疾病的臨床表現(xiàn)可為當(dāng)前根管治療的可能的愈后提供強(qiáng)有力的線索。

　　現(xiàn)代根管治療的技術(shù)方面與生物學(xué)考慮，兩者之間的聯(lián)系至多是非特異的。

　　根管治療成功率的提高需要對感染本身和根尖處感染控制方法的深入理解。

　　那么，對于文章開始所提出問題的答案就是：是的，牙髓病學(xué)中的生物學(xué)考慮非常重要。