內(nèi)分泌：糖尿病酮癥酸中毒

　　概述

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。此病常見(jiàn)于1型和嚴(yán)重階段的2型糖尿病患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年1型糖尿病患者有2-5％發(fā)生DKA，DKA約占住院糖尿病人的11.1-14.6％，死亡率占糖尿病病人病死率的10％左右。隨著糖尿病知識(shí)的普及和胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率死亡率有了明顯的下降。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.有誘因的相應(yīng)癥狀存在，常見(jiàn)有發(fā)熱等。2.原發(fā)病癥狀急劇加重：煩渴、多飲、多尿（或少尿）、食欲減退，嘔吐、腹痛等。3.有明顯的體征：（1）脫水征：皮膚乾燥、彈性減弱，眼球凹陷，口干，唇紅（似櫻桃紅色），舌似牛肉狀，呼吸加快而深，呼出氣體有酮味（腐爛蘋(píng)果味）；（2）周?chē)�循環(huán)衰竭：心動(dòng)過(guò)速、四肢冰涼，脈搏細(xì)弱，血壓下降、少尿、無(wú)尿甚至休克；（3）精神神志障礙：嚴(yán)重者可呈意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷等。

　　診斷依據(jù)

　　1.有糖尿病史可查：DKA病人中，僅有10％是新近發(fā)病的糖尿病，其余90％有明確的糖尿病史可查。2.有誘因存在：80％以上的DKA發(fā)作存在能夠確定的誘因如感染，藥物應(yīng)用不適當(dāng)，應(yīng)激狀態(tài)等。3.原發(fā)病的癥狀加重：“三多一少”癥狀明顯加重，嚴(yán)重者精神狀態(tài)發(fā)生改變。4.有明顯體征：存在不同程度的脫水征，周?chē)�回流衰竭，精神神志異常�?.有實(shí)驗(yàn)室檢查的異常：（1）血糖〉16.7mmol／L（300mg／dl）；（2）血酮體升高、尿酮體陽(yáng)性、尿糖陽(yáng)性；（3）血?dú)夥治觯篜H〈7.35、HCO₃〈22mmol／L，BE〈－3mmol／L、二氧化碳結(jié)合力（CO₂CP）有不同程度下降和電解質(zhì)代謝紊亂（血鈉、氯降低，血鉀早期正�；蚱�低，晚期可有氮質(zhì)醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理血癥，少尿時(shí)血鉀可升高，陰離子間隙增寬（〉16mmol／L）。

　　治療原則

　　1.補(bǔ)足胰島素，消除酮癥。2.補(bǔ)足液體，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。3.去除誘因，預(yù)防并發(fā)癥。

　　用藥原則

　　治療上應(yīng)根據(jù)病情輕重而定。如早期輕癥、脫水、酸中毒較輕，無(wú)循環(huán)衰竭、尿少或無(wú)尿，神志清晰的病人，僅需給予足量胰島素，每4-6小時(shí)1次，每次10-20u，皮下或肌肉注射，嚴(yán)密觀察血、尿糖，血、尿酮體，隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素劑量。并鼓勵(lì)多飲水、進(jìn)半流或流質(zhì)飲食，積極排除誘因，一般能控制癥狀，并恢復(fù)到酸血癥前的狀況。對(duì)嚴(yán)重病例，例如酸中毒嚴(yán)重，甚至伴有循環(huán)衰竭、尿少或無(wú)尿、神志模糊或昏迷者，需采用積極補(bǔ)液、胰島素靜滴、抗感染、抗休克，積極搶救。

　　輔助檢查

　　1.對(duì)糖尿病患者具有典型的DKA臨床表現(xiàn)者檢查專(zhuān)案以“A”為主。2.對(duì)于不具有典型的DKA臨床表現(xiàn)，而且鑒別困難患者，檢查專(zhuān)案包括“A”、“B”或“C”。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：（1）臨床癥狀及體征消失：（2）空腹血糖〈10mmol／L（180mg／dl）；（3）血酮體正常，尿酮體轉(zhuǎn)為陰性（連續(xù)三次）；（4）其他：電解質(zhì)、陰離子間隙、二氧化碳結(jié)合力（CO₂CP）血?dú)夥治鼍�恢�?fù)正常。2.好轉(zhuǎn)：（1）臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)；（2）空腹血糖16.7-10.0mmol／L（300mg／dl-180mg／dl）；（3）尿酮體為陽(yáng)性-弱陽(yáng)性（＋-±）；（4）其他：電解質(zhì)、陰離子間隙、二氧化碳結(jié)合力（CO₂CP），血?dú)夥治鼍�好轉(zhuǎn)。3.未愈：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。

　　專(zhuān)家提示

　　DKA是可以預(yù)防的一種糖尿病的急性并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵在于糖尿病患者對(duì)DKA具有高度警覺(jué)性，并在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理應(yīng)用糖尿病的三大療法——飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物，避免各種誘因的發(fā)生如：感染、應(yīng)激等，堅(jiān)持自我保健，定時(shí)檢測(cè)血糖、尿糖和尿酮體，當(dāng)血糖〉14mmol／L（250mg／dL），伴有尿酮體弱陽(yáng)性時(shí)，需立即在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下，給予足量的胰島素治療，不使其發(fā)展至DKA階段。