慢性肺源性心臟病——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　慢性肺源性心臟病是由支氣管肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室肥厚擴(kuò)張，伴或不伴右心衰竭的心臟病。

　　一、臨床表現(xiàn)

　�。ㄒ唬┓�、心功能代償期

　　主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣促。心臟病的體征有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)（提示右心室肥大）。

　�。ǘ�）肺、心功能失代償期

　　可有呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，感染為最常見(jiàn)的誘因。可出現(xiàn)右心衰竭的癥狀：如胃腸道及肝淤血引起的腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等。體征有：頸靜脈怒張，三尖瓣區(qū)聞及奔馬律，肝大、肝頸靜脈醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理回流征陽(yáng)性、壓痛，身體低垂部位對(duì)稱性、可凹性水腫。

　　二、并發(fā)癥

　　（一）肺性腦病

　　缺氧、二氧化碳潴留引起精神、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的綜合征。因與PaC02升高過(guò)快或顯著升高關(guān)系密切，曾被稱為C02麻醉。

　　（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

　　以呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒常見(jiàn)。治療不當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)代謝性堿中毒（如利尿劑所致低鉀、低氯堿中毒，機(jī)械通氣使用不當(dāng)使C02排出過(guò)多、過(guò)快等）。

　　（三）心律失常

　　多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，以紊亂性房性心律最具特征。

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　�。ㄎ澹┫�化道出血

　　（六）彌散性血管內(nèi)凝血

　　三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　�。ㄒ唬�X線檢查

　　1.肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的征象。

　　2.肺動(dòng)脈高壓：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm，可呈殘根樣；其橫徑與氣管橫徑之比≥1.07；后前位胸片可見(jiàn)肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm。

　　3.心尖上翹提示右心室肥大。

　�。ǘ�）心電圖檢查

　　1.右心室肥大改變：電軸右偏、額面平均電軸≥+90°、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、右心導(dǎo)聯(lián)ST-T低平或倒置、RV1+SV5≥1.05mV、V1、V2、V3呈QS型、V5 R/S﹤1。以順鐘向轉(zhuǎn)位及肺型P波特異性最高。

　　2.右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。

　�。ㄈ�）超聲心動(dòng)圖檢查

　　通過(guò)測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm）、右心室內(nèi)徑（≥20mm）、估測(cè)肺動(dòng)脈壓力（收縮壓＞30mmHg）等指標(biāo)，可協(xié)助診斷肺心病。

　　（四）動(dòng)脈血?dú)夥治?

　　肺心病失代償期可出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

　�。ㄎ澹┭�液檢查

　　紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。

　　四、診斷

　　1.患者有慢性肺胸疾病或肺血管病史。

　　2.體檢或輔助檢查（主要是胸片、ECG、UCG）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)。

　　3.除外其他疾病所致的肺動(dòng)脈高壓（如先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等）。

　　五、治 療

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　　1.控制感染：合理選用抗生素。

　　2.保持呼吸道通暢：使用支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥等。

　　3.呼吸衰竭的治療：氧療、必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

　　4.控制心力衰竭：肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善。對(duì)治療無(wú)效或心力衰竭較嚴(yán)重的患者可適當(dāng)使用利尿、正性肌力藥物或血管擴(kuò)張劑。

　　（1）利尿劑：常采取小劑量、間斷、聯(lián)合使用的原則。常用藥物有氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、安體舒通。大劑量袢利尿劑應(yīng)用后易出現(xiàn)低鉀、低氯堿中毒，應(yīng)慎重使用。

　�。�2）正性肌力藥：肺心病患者由于缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性很差，應(yīng)慎重使用。由于低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量強(qiáng)心藥應(yīng)用和療效考核的指標(biāo)。

　�。�3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。

　　5.控制心律失常：一般心律失常經(jīng)過(guò)治療感染、氧療后可自行消失。對(duì)于頑固性心律失常使用對(duì)心肌抑制作用小的抗心律失常藥物，如硫氮唑酮等。

　　6.加強(qiáng)護(hù)理。

　�。ǘ�）緩解期

　　主要是防治原發(fā)病的進(jìn)展。預(yù)防感染（疫苗接種等）。

　�。ㄈ�）營(yíng)養(yǎng)療法

　　有利于增強(qiáng)呼吸肌力及改善免疫功能。